Войти

Аваскулярный некроз головки бедренной кости

21.02.2025
78 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Аваскулярный некроз (АН) головки бедренной кости — патологический процесс, являющийся результатом нарушения кровоснабжения кости. Ишемия головки бедренной кости вызывает смерть костного мозга и остеоцитов, что приводит к коллапсу некротизированного сегмента головки бедренной кости.

АН головки бедренной кости часто описывают как мультифакторное заболевание. Этиопатогенез плохо изучен. Факторы риска включают:

  • Генетическая предрасположенность[1]
  • Прием кортикостероидов[2]
  • Алкоголь
  • Курение
  • Различные хронические заболевания [3], например, серповидно-клеточная анемия, вирус иммунодефицита человека, состояния повышенной свертываемости крови, аутоиммунные нарушения[4][5].

                                    

Стадии

АН проходит через четыре стадии:

  1. Начальная/некроз: кровоснабжение нарушается, начинается некроз
  2. Фрагментация: организм резорбирует некротизированную кость и заменяет её переплетенной костью, которая слабая и уязвима для переломов и коллапса
  3. Реоссификация: развивается более прочная кость
  4. Заживление/ремоделирование: регенерация кости завершена, и окончательная форма представлена (в зависимости от повреждения может быть нормальной или аномальной).[6]

Диагностические процедуры

Симптом "полумесяца"

Очень важно, чтобы аваскулярный некроз был диагностирован на ранних стадиях заболевания, так как успех лечения зависит от стадии, на которой оно начато.

  • Диагноз может быть поставлен с помощью обычных рентгенограмм при умеренной/поздней стадии заболевания, но для обнаружения раннего или субклинического остеонекроза может потребоваться МРТ.[4][5]
  • Симптом "полумесяца": на рентгенограмме тонкая, криволинейная луковичная линия параллельно корковому слою головки бедренной кости у пациента с АН.

История и физический осмотр

Пациенты часто обращаются из-за боли в паху, но симптомы также могут иррадиировать в колено или ягодицы. При осмотре обычно отмечается болезненный диапазон движений, особенно при форсировании внутренней ротации[7]. Также важно учитывать любые факторы риска перед началом осмотра. Исследователи должны быть насторожены к аваскулярному некрозу у любого пациента с болью в тазобедренном суставе, отрицательными рентгенологическими находками и любыми вышеописанными факторами риска. Также необходимо оценить другой тазобедренный сустав.

Управление

Голова бедренной кости аваскулярный некроз

Точная терапия зависит от множества факторов, и каждый пациент оценивается индивидуально для достижения наилучших результатов. Такие факторы включают возраст пациента, уровень боли/дискомфорта, расположение и степень некроза, а также сопутствующие заболевания. Лечение лучше всего проводить на доколлапсной стадии и включает как оперативные, так и неоперативные варианты. Если не лечить, АН головки бедра может привести к субхондральным переломам всего через 2-3 года. Управление варьируется от консервативного до инвазивного. Консервативное лечение включает физиотерапию, ограничение нагрузки, отказ от алкоголя, прекращение стероидной терапии, болеутоляющие препараты и целенаправленную фармакологическую терапию и другие методы.

Как правило,

  • Неоперативные методы лечения или декомпрессия ядра лучше всего подходят для бессимптомных и симптомных мелких и средних доколлапсных поражений. Консервативные методы лечения — физиотерапия, ограничение нагрузки, отказ от алкоголя, прекращение стероидной терапии, болеутоляющие препараты и целенаправленная фармакологическая терапия и другие методы.
  • Средние и крупные поражения можно лечить костной пластикой (с васкуляцией или без), или остеотомиями.
  • Если произошел коллапс бедренной кости или есть вовлечение вертлужной впадины, показана артропластика.[6][8]

Декомпрессия ядра — это хирургическая процедура, требующая сверления в области мертвой кости около сустава для снижения давления и увеличения кровотока. Это направлено на замедление или остановку разрушения кости и/или сустава.[9]

Физиотерапия

Консервативное лечение, такое как физиотерапия, необходимо для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния пораженного бедра. Однако, хотя было показано, что это замедляет прогрессирование заболевания, физиотерапия сама по себе не может излечить процесс, и большинству клиентов требуется хирургическое лечение.

Цели лечения физиотерапии включают в себя:

  1. Уменьшение нагрузки: обычно достигается с использованием костылей или вспомогательных средств для ходьбы. Используя костыли, нагрузка, которую выдерживает тазобедренный сустав, будет уменьшена. Это ограничение нагрузки является важной частью консервативного лечения.
  2. Образование: О предотвращении, устранении или уменьшении факторов риска, таких как курение, злоупотребление алкоголем, ожирение и кортикостероиды.
  3. Диапазон движений: Должны быть инициированы как пассивные, так и активные упражнения. Пассивные упражнения включают пассивные движения бедра и упражнения на растяжку. Активные упражнения состоят из трехмерных движений тазобедренного сустава и могут выполняться стоя, сидя на стуле или лежа.
  4. Укрепляющие упражнения: на следующем этапе добавляются упражнения на укрепление, сосредоточенные на мышцах бедра и бедра. Также включают упражнения на мышцы кора, так как они играют важную поддерживающую роль. Для улучшения функциональности важно реализовывать тренировки на выносливость и тренировку координации на более продвинутой стадии терапии. Выносливость можно развивать, гуляя на беговой дорожке или занимаясь на велотренажере. Для улучшения координации в сеансах физиотерапии можно использовать упражнения для ходьбы с повышенной сложностью и упражнения на балансировку.

Физиотерапия после операции также является ключевым компонентом восстановления. Она начинается сразу на следующий день после операции. Подготовка пациентов к выписке включает в себя обучение повседневным действиям, таким как вставание и выход из постели, а также ходьба с ходунками или костылями.

На более продвинутой стадии терапии терапевт инструктирует пациента о упражнениях для укрепления мышц, улучшения диапазона движений, работы над балансом и скоростью ходьбы. Пациент конкретно учится передвигаться, соблюдая предосторожности в отношении бедра. Реабилитационный протокол сочетается с домашней программой упражнений.[10]

См. страницу аваскулярного некроза

Примечания

  1. ↑ Adesina O, Brunson A, Keegan THM, Wun T. Остеонекроз головки бедренной кости при серповидно-клеточной анемии: распространенность, сопутствующие болезни и хирургические исходы в Калифорнии. Blood Adv. 2017;1(16):1287-1295.
  2. ↑ Xie XH, Wang XL, Yang HL, Zhao DW, Qin L. Стероид-ассоциированный остеонекроз: эпидемиология, патофизиология, животная модель, профилактика и потенциальные методы лечения (обзор). J Orthop Translat. 2015 Apr;3(2):58-70. 
  3. ↑ Jaffré C, Rochefort GY. Алкоголь-индуцированный остеонекроз – эффекты дозы и продолжительности. Int J Exp Pathol. 2012;93(1):78-9
  4. ↑ 4.0 4.1 Orthobullets Hip Osteonecrosis Available: https://www.orthobullets.com/recon/5006/hip-osteonecrosis(доступ 15.12.2022)
  5. ↑ 5.0 5.1 Mont MA, Jones LC, Hungerford DS. Нетравматический аваскулярный некроз головки бедренной кости: десять лет спустя. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-1132
  6. ↑ 6.0 6.1 Hsu H, Nallamothu SV. StatPearls. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL), 2020. Hip Osteonecrosis. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499954/ (доступ 25 июля 2020)
  7. ↑ Mont MA, Hungerford DS. Нетравматический аваскулярный некроз головки бедренной кости. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77:459-474
  8. ↑ Barney J, Piuzzi NS, Akhondi H. Аваскулярный некроз головки бедренной кости. Доступно:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546658/ (доступ 15.12.2022)
  9. ↑ Standford medicine Core decompression Available: https://stanfordhealthcare.org/medical-conditions/bones-joints-and-muscles/avascular-necrosis/treatments/core-decompression.html (доступ 15.12.2022)
  10. ↑ Paula Miller, Treating Avascular Necrosis, 21(17):23

Вопросы и комментарии