Войти

Аваскулярный некроз

20.02.2025
15 просмотров
Вопросы и комментарии

Определение/Описание

Аваскулярный некроз/Остеонекроз — это дегенеративное заболевание костей, характеризующееся гибелью клеточных компонентов кости в результате нарушения субхондрального кровоснабжения. Обычно он поражает эпифиз длинных костей в суставах, выдерживающих нагрузку. Запущенное заболевание может привести к субхондральному коллапсу, что угрожает жизнеспособности вовлеченного сустава. Нетравматические случаи обычно сопровождаются механической болью с переменным началом и тяжестью, которую часто трудно локализовать. На ранней стадии заболевания физическое обследование часто оказывается нормальным, что неизбежно вызывает задержку в диагностике.[1]

Это короткое видео дает хорошее резюме о данном состоянии.

[2]

Смотрите Аваскулярный некроз головки бедренной кости

Причины

Остеонекроз наиболее часто встречается в тазобедренном суставе, но также наблюдается в плечевой кости, колене и таранной кости и реже в мелких костях запястья, таких как луна[1] или ладьевидная кость.

Это может быть вызвано травматическими или нетравматическими событиями.

  1. Травмы суставов или костей
  • Травма, например вывих сустава, может повредить близлежащие кровеносные сосуды.
  • Перелом кости, например головки бедренной кости.
  • Лечение рака, связанное с радиацией, также может ослабить кость и повредить кровеносные сосуды.

2. Нетравматические

  •  Злоупотребление алкоголем [3] и анаболическими стероидами  были выявлены как основные факторы риска
  •  Многочисленные исследования также пришли к выводу, что гиперлипидемия в головке бедренной кости, вызванная употреблением стероидов и алкоголя, связана с остеонекрозом. Оба этих фактора вызывают увеличение объема жира в костном мозге и уровней липидов в крови, что увеличивает отложение жира и нарушает кровоток к головке бедренной кости.
  •  Прием глюкокортикоидов оказался даже более значимо связанным, чем употребление алкоголя.
  •  Курение: из-за изменений в биодоступности оксида азота наблюдается повышенный уровень окислительного стресса и эндотелиальная дисфункция.
  •  Ожирение: остеонекроз положительно связан с ИМТ. Избыточный вес и ожирение, как и употребление стероидов и алкоголя, часто связаны с гиперлипидемией.
  •  Медицинские заболевания, такие как серповидно-клеточная анемия или системная красная волчанка.


Исследования показывают, что более высокая распространенность наблюдается среди мужчин, это может быть связано с более высоким уровнем курения и употребления алкоголя. Большие колебания климатических температур могут также способствовать более высоким темпам нетравматического остеонекроза. [4]

Клиническая картина

Симптомы включают боль и уменьшение диапазона движений в пораженном суставе. В некоторых случаях это заболевание диагностируется во время обычной рентгенографии из-за отсутствия явных симптомов[3]. Наиболее частое место проявления этого состояния — головка или шейка бедренной кости или плечевой кости, а также коленный сустав[3].

В начале это заболевание бессимптомно. Также возможно наличие сегментарного коллапса, и пациент этого не ощущает. По мере прогрессирования заболевания сустав может стать более жестким, что проявляется в походке пациента, когда он начинает хромать. Боль также наблюдается при опоре на ногу, в ягодице, паху и бедре.

Аваскулярный некроз можно классифицировать на пять различных стадий:[5] 

  • Стадия 1: Рентгенологические изменения отсутствуют или показывают незначительную остеопению. Необходима МРТ для идентификации (может показать отек). Начало этого заболевания бессимптомно.
  • Стадия 2: Первая стадия с рентгенологическими изменениями. Эта стадия характеризуется склерозом верхней центральной части головки сустава и/или остеопенией и/или субхондральными кистами.
  • Стадия 3: На этой стадии суставная поверхность депрессирована, так что круглый контур нарушен, не будучи значительно деформированным. Это приводит к сужению суставной щели. Простая рентгенограмма показывает полулуниеобразный знак.
  • Стадия 4: Эта стадия характеризуется широким коллапсом субхондральной кости и разрушением подлежащего трабекулярного узора. Это может привести к вторичному артрозу.
  • Стадия 5: Финальная стадия, когда обе суставные поверхности поражены, что приводит к дисфункциональному суставу.

Например, если случай проявляется, когда у пациента остеонекроз головки бедренной кости. Аваскулярный некроз наиболее часто поражает тазобедренный сустав в более чем 72% случаев. У пациента будет легкая хроническая боль в бедре, паху, вокруг ягодиц и в антромедиальном бедре, с нормальной рентгенограммой, ему следует провести наблюдение за ОНФГ и МРТ тазобедренных суставов. Эта боль чаще всего усиливается при активности и внутренней ротации в состоянии флексии. По мере прогрессирования заболевания боль может также появляться в покое. Без лечения 85% случаев перейдут в стадию коллапса суставной поверхности, и в конечном итоге потребуется полное эндопротезирование тазобедренного сустава. [6] 

Диагностические процедуры

Остеонекроз можно диагностировать на основе тщательного изучения анамнеза пациента в сочетании с физикальным осмотром. Воздействие стероидов и злоупотребление алкоголем— важные факторы риска. Возраст пациента также может дать подсказки о заболевании, поскольку пациенты с остеонекрозом обычно моложе, чем те, кто страдает остеоартритом. Блокировка, щелканье или болезненный щелчок в процессе мобилизации пораженного сустава могут указывать на наличие свободно расположенных остеохондральных фрагментов[3]. В дальнейших стадиях заболевания могут выявляться утраты мобилизации и увеличение боли[3]. После обнаружения остеонекроза врач должен оценить состояние других суставов, которые могут находиться в зоне риска, таких как тазобедренный сустав, плечо и колено[3].

На ранних стадиях это состояние бессимптомно, что делает диагностику практически невозможной. Однако на данный момент ранний скрининг с использованием МРТ является лучшим методом диагностики благодаря своей чувствительности. Признак "двойной линии" — это результат МРТ, который наблюдается на периферии области остеонекроза. Он состоит из внутренней яркой линии, представляющей грануляционную ткань, и наружной темной линии, представляющей склеротическую кость. Измерение размера и расположения некротического очага — это важный прогностический параметр для прогнозирования коллапса и может быть лучше определено на МРТ. [7] 

На более продвинутой стадии стандартные рентгенограммы могут подтвердить диагноз. Ткань, затронутая аваскулярным некрозом, будет выглядеть более плотной (повышенная белизна) и, возможно, склеротической (пятнистой) на рентгенограмме[8]. МРТ может помочь в постановке диагноза. Она может показать подхондральную радиолюцентность, называемую "симптом полумесяца", которая указывает на грядущий суставной коллапс.

Результаты обследования

Функциональная оценка полезна для определения базового уровня функции пациента и установления измеримых целей. Смотрите базу данных результатов обследования для получения дополнительной информации.

Выбор метода оценки будет зависеть от пораженного сустава.

1. Оценка тазобедренного сустава по Харрису

2.4-элементная мера интенсивности боли (P4), числовая шкала оценки боли или визуально-аналоговая шкала (если пациент сообщает о симптомах боли)

3. Шкала оценки инвалидности и исходов при остеоартрите тазобедренного сустава  (HOOS) 

Медицинское управление

  • Фармакологическая терапия
    Фармакологическая терапия с использованием антикоагулянтов, статинов и вазодилататоров, похоже, эффективна для замедления прогресса дегенерации суставов на ранних стадиях аваскулярного некроза. Хотя имеется очень мало доказательств, подтверждающих использование этих фармакологических агентов в лечении остеонекроза. Еще одним все еще экспериментальным лечением являются бисфосфонаты. Гипотетически, на ранних стадиях аваскулярного некроза использование бисфосфонатов могло бы ингибировать остеокластическую активность, предотвращая коллапс подхондральной кости.  [9]
  • Хирургическое лечение
    Ядреная декомпрессия (для стадий 1 и 2 заболевания) создает канал, например, в головке бедренной кости, который декомпрессирует головку. Это способствует увеличению кровотока, что, в свою очередь, может стимулировать неоваскуляризацию и, возможно, стимулировать рост новой кости. С развитием микрохирургии эта операция может также быть выполнена с использованием костного трансплантата. После удаления некротического участка, некротическую кость заменяют жизнеспособной костью (чаще всего 15 сантиметров малоберцовой кости с перронеальной артерией, соединенной с нисходящей ветвью латеральной бедренной окружной артерии и вены) для инициирования образования костной мозоли внутри головки бедренной кости.

    Остеотомия — это хирургическая операция, при которой кость разрезается для укорачивания или удлинения ее или изменения ее выравнивания, чтобы уменьшить нагрузку на некротическую кость либо путем вращения головки и шейки бедренной кости, либо сгибательно-вальгусного угла проксимальной бедренной кости. Это лечение применимо только для молодых пациентов без сопутствующих заболеваний, мешающих заживлению кости. В Соединенных Штатах угловая остеотомия для заболевания стадий II или III на момент вмешательства имела ограниченный успех: от 70% до 90% при последующем наблюдении в течение 3 до 18 лет.[6] 

    Когда все другие методы не помогают, полная замена тазобедренного сустава (обычно на стадиях 3 и 4) является единственным вариантом. В этом случае полной замены тазобедренного сустава поврежденная кость и хрящ удаляются и заменяются протезными компонентами.
      • Поврежденная головка бедренной кости удаляется и заменяется металлическим стержнем, который помещается в полый центр бедренной кости.
      • На верхнюю часть стержня устанавливается металлический или керамический шарик (заменяет головку бедренной кости)
      • Поврежденная хрящавая поверхность вертлужной впадины удаляется и заменяется металлической розеткой.
      • Пластиковая, керамическая или металлическая прокладка вставляется между новым шариком и розеткой, чтобы обеспечить плавное скольжение.
    Исследования показывают, что полная замена тазобедренного сустава (32-мм алюмний-на-алюмия) у пациентов с аваскулярным некрозом головки бедренной кости через 2 до 10 лет последующего наблюдения показывает хорошие результаты для долгосрочной замены. Это показывает лучшие результаты по шкале Харриса для тазобедренного сустава и облегчение болей после операции. [10] 

Управление физиотерапией

Подходящее лечение аваскулярного некроза необходимо для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния сустава. Если не лечить, большинство пациентов испытают сильную боль и ограничение движений в течение двух лет. Хотя физиотерапия не может вылечить аваскулярный некроз, она может замедлить прогрессирование болезни и уменьшить сопутствующую боль. Предполагается, что пациенты с остеонекрозом стадии 1 и 2 могут получить пользу от программы физиотерапии[5]. Большинству пациентов в конечном итоге потребуется хирургическое лечение, такое как корневое декомпрессия или артропластика[3].

Неоперативное лечение включает три основные цели:[3]

  1. Облегчение симптомов
  2. Предотвращение прогрессирования заболевания
  3. Улучшение функциональности

Неоперативное лечение начинается с обучения пациента и устранения известных факторов риска, таких как курение и злоупотребление алкоголем. Кроме того, следует избегать кортикостероидов[5].

Для помощи пациенту в восстановлении функциональности и облегчении болезненных симптомов можно использовать костыли или другие вспомогательные приспособления для ходьбы. Физиотерапевт должен обучить пациента правильному использованию этих устройств.
С помощью костылей будет снижена нагрузка на тазобедренный сустав. Это ограничение нагрузки при ходьбе является важным консервативным лечением. В литературе считается, что ограничение нагрузки само по себе недостаточно для предотвращения прогрессирования заболевания, но это рациональный вариант лечения в сочетании с фармакологическими средствами или хирургическим вмешательством. [9]

Физиотерапевтическое лечение сосредоточено на упражнениях для поддержания подвижности суставов и укрепления мышц вокруг пораженного сустава. Во время физиотерапии следует избегать чрезмерных сжимающих и сдвиговых нагрузок на сустав. Результат зависит от размера и стадии поражения на момент начала лечения.

Для поддержания подвижности суставов следует начинать как пассивные, так и активные упражнения. Пассивные упражнения включают пассивные движения тазобедренного сустава и упражнения на растяжку. Активные упражнения состоят из трехмерных движений тазобедренного сустава и могут выполняться стоя, сидя на стуле или лежа. На следующем этапе добавляются укрепляющие упражнения. Эти упражнения будут сосредоточены на мышцах бедра и туловища, но будут включать и упражнения для основной области, поскольку они играют большую вспомогательную роль. Для улучшения функциональности важно внедрить тренировки на выносливость и координацию на более продвинутом этапе терапии. Выносливость можно тренировать, ходя по беговой дорожке или катаясь на домашнем тренажере. Для улучшения координации можно внедрить в сеансы физиотерапии упражнения на ходьбу с увеличенной сложностью и упражнения на баланс. [11]

Физиотерапия после операции также является ключевым компонентом для восстановления. Она начинается сразу на следующий день после операции. Пациентов готовят к выписке, обучая их выполнять повседневные действия, такие как вставать и ложиться в постель, а также ходить с ходунками или костылями. [12](уровень 5)


На более продвинутом этапе терапии терапевт дает пациенту инструкции по упражнениям для укрепления мышц, улучшения диапазона движений, работы над балансом и скоростью ходьбы. Пациент специально обучается тому, как двигаться, соблюдая предосторожности для тазобедренного сустава. Протокол реабилитации сочетается с программой упражнений для выполнения в домашних условиях. Ниже приведен пример тренировочной программы в продвинутой фазе восстановления [13]

Ресурсы

Gruson K, Kwon Y. Атрауматический остеонекроз головки плечевой кости. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2009;67(1):6-14.

Lee MS, Hsieh PH, Shih CH, Wang CJ. Нетравматический остеонекроз головки бедренной кости – от клинического к лабораторному. Chang Gung Med J 2010;33(4):351-60

Huijbregts P. Остеонекроз головки плечевой кости: обзор литературы и два клинических случая. J Man Manip Ther 2000;8(4):175-182.

Hasan SS, Romeo AA, Нетравматический остеонекроз головки плечевой кости. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:281-98

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 Matthews AH, Stitson D. Остеонекроз. InStatPearls. 2019. StatPearls Publishing. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537007/ (Дата последнего доступа: 6 октября 2019)
  2. ↑ Dr ER tv Авскулярный некроз Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=w2ZOTDbEe-0 (Дата последнего доступа: 6.10.19)
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Gruson K, Kwon Y. Атравматический остеонекроз головки плечевой кости. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 2009;67(1):6-14.
  4. ↑ Zhao DW, Yu M, Hu K, Wang W, Yang L, Wang BJ, et al. Распространенность нетравматического остеонекроза головки бедренной кости и связанные с ним факторы риска в китайской популяции: результаты национального представительного исследования. Chin Med J. 2015;128(21): 2843-2850 (уровень 1a)
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 Lee MS, Hsieh PH, Shih CH, Wang CJ. Нетравматический остеонекроз головки бедренной кости — от клинической практики до лаборатории. Chang Gung Med J 2010;33(4):351-360
  6. ↑ 6.0 6.1 Bentley G. 2012. Европейские инструктивные лекции 13-го Конгресса EFORT. Берлин, Германия. 2012; 12: 148 е.в. (уровень 1a)
  7. ↑ Niknejad MT, Gaillard F. Симптом полумесяца при авскулярном некрозе. Доступно по ссылке https://radiopaedia.org/articles/crescent-sign-of-avascular-necrosis-1' (Дата последнего доступа: 22 февраля 2020)(уровень 5)
  8. ↑ Magee DJ. Ортопедическая физическая оценка. Соундрес:Сент-Луис, Миссури;2008.
  9. ↑ 9.0 9.1 Klumpp R, Trevisan C. Асептический остеонекроз тазобедренного сустава у взрослых: современные данные о консервативном лечении. Клинические случаи в минеральном и костном обмене. 2015;12(Suppl 1):39-42. (уровень 2a)
  10. ↑ Garino JP, Steinberg ME. Полная замена тазобедренного сустава у пациентов с авскулярным некрозом головки бедренной кости; 2-10 лет наблюдения. Клиническая ортопедия и Сопутствующие исследования. 1997; 334: 108-115. (уровень 2a)
  11. ↑ Neumayr LD, Aguilar C, Earles AN, Jergesen HE, Haberkern CM, Kammen BF, et al. Физическая терапия в сравнении с ядра декомпрессией и физической терапией при остеонекрозе головки бедренной кости при серповидно-клеточной анемии. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(12): 2573-2582. (уровень 1b)
  12. ↑ Mass general, Полная замена тазобедренного сустава, Реабилитация и Физическая терапия Протоколы http://www.massgeneral.org/ortho-hip-knee/patient-education/pt-ed-hiprehab.pdf' (уровень 5)
  13. ↑ Paula Miller, Лечение авскулярного некроза, 21(17):23 (уровень 5)

Вопросы и комментарии