Аускультация

Введение

Аускультация — это термин, обозначающий выслушивание внутренних звуков организма, обычно с использованием стетоскопа. Аускультация проводится с целью исследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем (сердечные тоны и дыхательные шумы), а также желудочно-кишечного тракта (кишечные шумы). Это неотъемлемая часть физикального осмотра пациента и регулярно используется для предоставления убедительных доказательств при включении или исключении различных патологических состояний, которые клинически проявляются у пациента.

Стетоскоп состоит из колокола и диафрагмы. Колокол наиболее эффективен для передачи звуков низкой частоты, а диафрагма наиболее эффективна для передачи звуков высокой частоты^[1]. Другими словами, колокол предназначен для прослушивания низкочастотных звуков, а диафрагма — для высокочастотных звуков. Они соединяются с наушниками при помощи резиновых трубок. Их следует носить, направляя вперед, так как ушные каналы расположены спереди.

Изображение: Треугольник аускультации (выделен зеленым)^[2]

Оптимальные условия

Чтобы оптимизировать эффективность аускультации, окружающая среда должна быть:^[3]

1. Тихой - посторонний шум может мешать выслушиванию сердечных и легочных звуков.
2. Теплой - чтобы пациент чувствовал себя комфортно, когда верхняя часть туловища обнажена. Также это позволяет избежать дрожи, которая может добавить нежелательные шумы.
3. С подходящим освещением - для обеспечения хорошей координации между визуальными и аускультативными данными.

Респираторный осмотр

Идеально, если пациент будет сидеть во время респираторного осмотра.

Аускультация проводится от стороны к стороне и сверху вниз, избегая зон, покрытых лопатками.

1. Обычно верхушка легких двусторонне (2 см выше медиальной трети ключицы)
2. Верхние доли спереди (2-е межреберье по средней ключичной линии) и сзади (между C7 и T3)
3. Нижние доли двусторонне спереди (6-е межреберье, по среднеподмышечной линии) и сзади (между T3 и T10)
4. Средняя доля справа только спереди (4-е межреберье по средней ключичной линии)

Правая и левая верхняя доля: спереди - разместите стетоскоп над ключицей и на ребрах 2-4. Сзади - над спиной лопатки и на уровне T3.

Левая верхняя доля: передняя поверхность ребер 4-6

Правая средняя доля: передняя поверхность ребер 4-6

Правая и левая нижняя доля: сбоку: ребра 6-8 в средней подмышечной линии. Спереди - ребра 6-8, на 45 градусов вниз от соска. Сзади - T8-T10. Вершина нижней доли: задняя поверхность T3-T7.

Сравните одну сторону с другой, ищите асимметрию и отмечайте местоположение и качество услышанных звуков.

Техника

• Попросите пациента раздеться, чтобы стетоскоп можно было разместить непосредственно на груди.
• Убедитесь, что пациент сидит прямо и расслабленно, если это возможно.
• Далее вы должны попросить пациента дышать немного глубже обычного через рот.
• Колокол/диафрагма стетоскопа размещается на грудной стенке.
• Аускультация легких должна быть систематической и включать все доли передней, боковой и задней стенок грудной клетки.
• Экзаменатор должен начинать с верхушки, сравнивать стороны и двигаться к основаниям легких.
• Экзаменатор должен слушать как минимум один дыхательный цикл в каждом положении грудной стенки.
• Экзаменатор должен идентифицировать четыре характеристики дыхательных звуков: частота, амплитуда, отличительные характеристики и продолжительность вдоха по сравнению с выдохом.

[4]	[5]

Нормальные звуки легких

Везикулярные - обычно тихие, преимущественно вдох, с заметной паузой перед более тихой фазой выдоха. Они мягкие и низкочастотные с шуршащим качеством во время вдоха и ещё мягче во время выдоха. Это наиболее часто аускультируемые дыхательные звуки, обычно слышимые на большей части поверхности легких. У них соотношение вдох/выдох 3 к 1 или В:В 3:1.

Послушайте везикулярные звуки

Бронховезикулярные

Эти звуки слышны в 1-м и 2-м межреберьях и в межскапулярной зоне. Вдох и выдох примерно равны по длине. Они отражают смесь тона бронхиального дыхания, слышимого возле трахеи, и альвеолярного с везикулярным звуком.

Бронхиальные

Эти звуки обычно слышны над манубриумом. Фаза выдоха превышает фазу вдоха. Высокая частота и громкость выдоха. Полые, трубчатые звуки, которые имеют более низкую частоту.

Трахеальные

Эти звуки слышны прямо над трахеей. Фаза вдоха равна фазе выдоха. Звук очень громкий, частота очень высокая.

Аномальные звуки легких

Крепитация

Послушайте крепитацию

Крепитации (рале) вызваны избыточной жидкостью (секретами) в дыхательных путях. Они обусловлены либо экссудатом, либо транссудатом. Экссудат возникает из-за инфекции легких, например, пневмонии, тогда как транссудат, например, при застойной сердечной недостаточности^[6]. Крепитация возникает, когда мелкие дыхательные пути открываются во время вдоха после их обрушения из-за отсутствия вентиляции или секретов при выдохе (ателектаз)^[7]. Крепитации значительно чаще проявляются на вдохе, чем на выдохе.

Крепитации высокочастотные и прерывистые. Звучат как трение волос друг о друга^[7]. Существуют три типа: мелкие, средние и грубые.

• Мелкие обычно появляются в поздней фазе вдоха, а грубые в ранней
• Средние крепитации высокочастотные, очень краткие и мягкие. Звучат, как если перекатывать прядь волос между двумя пальцами. Мелкие крепитации могут указывать на интерстициальный процесс, такой как легочный фиброз или сердечная недостаточность.
• Грубые крепитации громче, ниже по тону и длиннее по времени. Они указывают на избыток жидкости в легких, который может быть вызван аспирацией, легочным отеком при хронических сердечных заболеваниях, хроническим бронхитом, пневмонией^[8].

Хрипы

Послушайте хрипы

Хрипы - это выдоховый звук, обусловленный принудительным воздушным потоком через суженные дыхательные пути. Из-за суженных или аномально узких дыхательных путей скорость воздуха в легких увеличивается^[9]. Хрипы - это непрерывные высокочастотные свистящие звуки, которые чаще слышны при выдохе, чем при вдохе. Если они монофоничны, это связано с обструкцией только в одном дыхательном пути, но если они полифоничны, то причиной является более общая обструкция дыхательных путей^[10]. Фаза у хрипа в дыхательном цикле зависит от локализации обструкции^[11], если хрипы появляются в фазе выдоха, то это обычно связано с бронхиальной болезнью^[12]. Если хрипы в фазе вдоха, это признак жесткой стенозы, причины которой могут варьироваться от опухолей до рубцевания. Одна из основных причин хрипа - астма^[12], другие причины могут включать легочный отек, интерстициальное болезнь легких и хронический бронхит.

Жужжащие хрипы

Жужжащие хрипы вызваны обструкцией или секретами в бронхиальных путях. Это грубые, непрерывные низкочастотные звуки, которые слышны на вдохе и выдохе и очень напоминают храп. Их можно услышать у пациентов с пневмонией, бронхоэктазией, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хроническим бронхитом или муковисцидозом.

Плевральное трение

Плевральное трение вызывает скрипящий или шуршащий звук. Эти звуки возникают, когда плевральные поверхности воспалены и, как результат, прижаты друг к другу. Их слышно во время обеих фаз дыхания — вдоха и выдоха, и они могут быть как непрерывными, так и прерывистыми. Плевральное трение может указывать на плеврит, пневмоторакс или плевральный выпот.

Кардиологическое обследование

Следует отметить, что аускультация проводится после пальпации, пациент обычно лежит удобно под углом 45 градусов с полностью обнаженной грудной областью.

Существует четыре основные области интереса для аускультации, и краткие знания анатомии человека необходимы для их точного определения.

4 перикардиальные области исследуются с использованием диафрагмы^[6], включая:

1. Аортальная область (между 2-м и 3-м межреберьем у правого края грудины) (RUSB – правая верхняя граница грудины).
2. Легочная область (между 2-м и 3-м межреберьем у левого края грудины) (LUSB – левая верхняя граница грудины).
3. Трикуспидальная область (между 3-м, 4-м, 5-м и 6-м межреберьем у левого края грудины) (LLSB – левая нижняя граница грудины).
4. Митральная область (рядом с верхушкой сердца между 5-м и 6-м межреберьем по срединно-ключичной линии) (верхушка сердца).

Эти четыре перикардиальные области связаны с сердечными тонами и могут обнаруживать различные аномалии в сердце, такие как стеноз клапана или его недостаточность, которые являются диагностическими для многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако существуют специфические маневры, проводимые для дальнейшего исследования, и некоторые из них включают^[13]

Сердечные тоны

Кровоток через сердечные клапаны является ламинарным, поэтому звуков не создается. Звуки, слышимые при аускультации, – это звуки защелкивания створок клапанов в конце диастолы (когда АВ-клапаны закрываются, создавая первый сердечный тон) и в конце систолы (когда аортальные и легочные клапаны закрываются, создавая второй сердечный тон).

Эти звуки проводятся к поверхности тела и могут быть слышны с помощью стетоскопа. Существуют определенные места на передней стенке груди, где звук от каждого из 4 клапанов слышен лучше всего. Это не обозначение клапанов на поверхности, а скорее точки, где звуки лучше всего проводятся. Они следующие:

• Аортальный клапан – R 2-й межреберный промежуток
• Легочный клапан – L 2-й межреберный промежуток
• Трикуспидальный клапан – L край грудины
• Митральный клапан – 5-й межреберный промежуток по срединно-ключичной линии. Сердечные тоны и их значение:

Нормальные сердечные тоны

Послушать нормальные сердечные тоны

Они состоят из двух резких звуков, S1 и S2, которые различают систолу и диастолу, и других значительных звуков не будет слышно. Систола происходит, когда желудочки наполняются кровью и сердце сокращается. Внезапное закрытие трикуспидальных клапанов и АВ-клапанов вызывается снижением давления в предсердиях и резким увеличением внутрипутцерного давления, которое превышает давление в предсердиях. Это звук S1. Желудочки продолжают сокращаться на протяжении всей систолы, продавливая кровь через аортальные и легочные полулунные клапаны. Звук S2 формируется в конце систолы, когда желудочки начинают расслабляться и давление в аорте и легочной артерии начинает превышать внутрипутцерное давление. Когда это происходит, происходит небольшой обратный ток крови в сердце, что вызывает защелкивание полулунных клапанов, создавая звук S2. Эти два звука считаются единичными и мгновенными, указывающими на нормальное здоровое сердце.

Аортальный стеноз

Это систолический шум, указывающий на физиологический дефект. Термин "стеноз" относится к ненормальному турбулентному потоку крови через суженный поврежденный кровеносный сосуд. Стеноз в аорте вызывает этот шум, который происходит между S1 и S2. Кроме того, могут быть слышны и другие звуки, такие как S4, вызванные тяжелой работой, требуемой от левого желудочка для перекачки крови через стенозированный клапан. Также потому, что S2 вызывается внезапным закрытием аортального клапана, слабый плохо функционирующий стенозированный клапан может сделать S2 очень незаметным или даже неслышимым. Этот шум обычно лучше всего слышен над аортальной областью. Важно отметить, что это резкий шум с заметными начальной и конечной точками внутри систолы. Обычно можно определить, насколько серьезен стеноз, слушая временные характеристики шума. Ранний пик шума обычно указывает на менее серьезный случай стеноза, в то время как поздний пик шума говорит о более серьезном стенозе, так как стенозированный клапан довольно слабый и желудочку требуется больше времени, чтобы набрать силу и выталкивать кровь из сердца.

Пролапс митрального клапана

Этот звук, как предполагается, вызван несостоятельностью сосочковых мышц и/или хорд поддерживать напряжение в конце систолы. Когда левый желудочек уменьшается в размере, сосочковые мышцы и/или хорды не натягивают клапан, в результате чего митральный клапан остается слегка открытым и происходит небольшой период регургитации в предсердие. Звук формируется во время систолы, как раз когда клапан пролабирует, и состоит из среднесистолического щелчка сразу после нормального звука S1. Этот звук сам по себе достаточен для диагностики, однако пролапс митрального клапана часто сопровождается шумом, лучше всего слышимым в области верхушки сердца. Кроме того, его можно усилить или уменьшить при помощи определенных маневров. Вставание пациента уменьшит объем левого желудочка и вызовет пролапс митрального клапана чаще. Если пациент приседает, наблюдается обратный эффект, объем желудочка увеличивается, и больше натяжения оказывается на сосочковые мышцы и хорды, что помогает закрыть клапан. Это состояние часто встречается у молодых женщин и вызывает симптомы легкого головокружения, тревожности и приступов учащенного сердцебиения. Симптомы обычно слабовыраженные, но пациентам с признаками пролапса митрального клапана следует назначать профилактику антибиотиками при проведении любых инвазивных процедур, чтобы избежать риска бактериального эндокардита.

Легочный стеноз

Он схож с аортальным стенозом в том, что правому желудочку требуется больше времени для выталкивания крови из сердца через стенозированный легочный клапан. Это приводит к задержке закрытия клапана и вызывает расщепление звука S2. Это расщепление S2 слышится, потому что аортальный клапан закрывается до стенозированного легочного клапана в конце систолы. Расщепление лучше всего слышно в легочной области, во втором межреберье вдоль левого края грудины. Маневры, такие как глубокий вдох, могут усилить интенсивность этого шума.

Ниже представлено полезное видео, которое демонстрирует как нормальные звуки сердца, так и шумы сердца вместе с возможными диагнозами для каждого звука:

^[14]

Техника

Чтобы получить точные звуки сердца, необходимо правильно провести процедуру аускультации. Ниже представлено видео, демонстрирующее правильную технику аускультации сердца:

^[15]

Ссылки