Атлантоаксиальный остеоартрит

Определение/Описание

Атлантоаксиальный остеоартрит — это метаболически активный, динамический процесс, который затрагивает все суставные ткани, такие как хрящ, синовиальную оболочку/капсулу, связки и мышцы. Он относится к клиническому синдрому суставной боли, сопровождающемуся различными степенями функциональных ограничений и сниженного качества жизни^[1][2].(Уровень доказательств 5, Уровень доказательств 1B)

Атлантоаксиальный остеоартрит можно разделить на:

• идиопатический
• дегенеративный 
• посттравматический остеоартрит

Атлантоаксиальный остеоартрит у пожилых людей чаще всего является результатом дегенеративного расстройства, а у молодых пациентов возникает из-за травмы.^[3][4] (Уровень доказательств 3A, Уровень доказательств 4) Этот сустав, как и другие суставы в организме, подвержен артриту, но дегенеративный артрит этого сустава является редкой патологией ^[5][6] (Уровень доказательств 2B, Уровень доказательств 4)

Клинически значимая анатомия

См. Атлантоаксиальный сустав и Шейные позвонки

Эпидемиология/Этиология

Идиопатический остеоартрит встречается у пожилых людей, в то время как посттравматический остеоартрит встречается чаще у более молодого населения. Его распространенность составляет от 4 до 8%^[7][8]. Только у меньшинства пациентов возникают симптомы. Большинство (симптоматически) пациентов — женщины (74%) и имеют односторонний остеоартрит, который обычно вызывается вращением и может распространяться на затылок и к передней части.^[8][9]

Специалисты обнаружили, что частота остеоартрита составляла 16% в возрастной группе 18–25 лет, 23% в возрастной группе 25–30 лет, 33% в возрастной группе 30–40 лет, 54% в возрастной группе 40–50 лет, 70% в возрастной группе 50–60 лет, 87% в возрастной группе 60–70 лет и 93% в возрастной группе >70 лет. ^[10] Кроме того, тяжесть остеоартрита увеличивается с возрастом.^[10][11]

Присутствие или тяжесть остеоартрита атланто-одонтозного сустава не зависят от пола.^[10][12] (Уровень доказательств 2B, Уровень доказательств 2B)

Частота атланто-одонтозной дегенерации очень высока у пациентов, у которых был одонтозный перелом, но примечательно, что боковые атлантоаксиальные суставы относительно сохранены.^[12]Нагрузка на голову также является известной причиной дегенерации, влияющей на окципито-цервикальную область. ^[11] (Уровень доказательств 2B)

Характеристики/Клиническая картина

Наиболее клиническим симптомом атлантоаксиального остеоартрита является односторонняя окципитоцервикальная боль, обостряющаяся при повороте головы. Боль поднимается односторонне к затылку, теменной части черепа и в некоторых случаях даже к глазу. Дегенеративные изменения атлантоденса и атланто-аксиальных фасеточных суставов могут способствовать болевым ощущениям и ограничению движений и чувствительности, которые экспоненциально увеличиваются с возрастом. ^{[13] [11]}:

Клиническая картина

• Односторонняя боль в шее возникает при малейшем повороте головы. Боль поднимается односторонне к затылку, теменной части черепа и иногда даже к глазу. ^[7][8]
• Проблемы с зрением, часто приводящие к офтальмологическому обследованию. ^[7][8]
• Болезненная слышимая крепитация при повороте головы. ^[7][8]
• Спазмы в окружающих мышцах и снижение диапазона движений (ROM) шеи, особенно в плоскости осевого вращения C1-C2. ^[14][7]
  
  

Тяжесть симптомов не кажется соответствующей тяжести атланто-аксиального остеоартрита. В исследовании Badve et al. не выявлено статистически значимой связи между наличием радиологических изменений у мужских носильщиков и их симптомами.^[11] Согласно Betsch MW et al. дегенерация связана с переломами денса, поэтому на рентгеновских снимках шейного отдела позвоночника следует оценивать изменения атланто-дентальных и атланто-аксиальных фасеточных суставов. ^[13]

Дифференциальная диагностика

Часто встречающиеся: ^[15]

• Цервикальная мышечная боль
• Острый хлыстовой травматизм

Редко встречающиеся:^[15]

• Ревматоидный артрит
• Цервикальный фасеточный синдром
• Спастическая кривошея
• Перелом шейного отдела позвоночника (Перелом Джефферсона, одонтоидные переломы, перелом висельника)
• Вывих шейного отдела позвоночника
• Цервикальная радикулопатия
• Цервикальная миелопатия
• Рак: метастатический или первичный
• Менингит
• Остеотомия позвонков
• Эпидуральный абсцесс

Из-за редкой встречаемости, дегенеративный фиброз атлантоосевой остеоартрит может быть перепутан с другими патологическими состояниями, такими как ревматоидный фиброз, опухоли и мигрированные грыжи диска.^[7]
Также важно рассматривать атлантоосевой остеоартрит в дифференциальной диагностике у пожилых пациентов, исследуемых на наличие болей в шее с или без прогрессирующего квадрипареза.
Выявление дегенеративной массы периодонтальной связки указывает на наличие нестабильности атлантоосевого сустава.^[9]

Диагностические процедуры

Клиническая оценка важна для установления диагноза. Она состоит из: ^[14][14][7]

• Медицинская история, которая включает: тип, начало, местоположение и продолжительность симптомов, функцию суставов, медицинское состояние пациента, лекарственные препараты, другие методы лечения, семейную историю, факторы, которые вызывают или усугубляют боль, опасные симптомы. ^[7]Все они являются важными факторами при оценке пациентов с болями в шейном отделе позвоночника.^[14]

• Физическое обследование, включающее: боль при тестировании диапазона движения, ограничение диапазона движения, оценку спинальных суставов (псевдоклаудикация, вызванная стенозом позвоночника), нервные тесты (слабость мышц, вызванная ущемлением корешков нервов), потерю чувствительности нижних конечностей, рефлексы, активное обследование и др. Проблемы с ходьбой, потеря функции, координационные проблемы и симптомы, соответствующие относительному прогрессированию, являются важными факторами для рассмотрения. ^[14]

Диагноз может быть легко установлен на основе истории болезни пациента и физического обследования. Остеоартрит является клиническим диагнозом. Анкеты и визуальные аналоговые шкалы могут быть полезны для количественной оценки инвалидности и того, насколько патология влияет на повседневную жизнь.

Радиология может быть полезна для подтверждения диагноза и исключения других патологий (см. 'Дифференциальная диагностика'). Она может выявить дегенерацию суставов, наличие травмы и костных нарушений. Однако радиологические находки остеоартрита не коррелируют с тяжестью остеоартрита и связанными симптомами. Находки являются неспецифическими, и визуализация ограничена из-за трудностей прямой оценки связанного сустава, проявлений неспецифических симптомов и незнакомства с патологией у медицинского работника. ^[10](уровень доказательности 4) Конвенциональная компьютерная томография, многосрезовая компьютерная томография и другие продвинутые методы визуализации (такие как МРТ или КТ) могут быть использованы для изучения наличия атлантоосевого остеоартрита, если диагноз не уверен.^{[11][10] [14]}
Анализы крови и лабораторные исследования могут быть проведены для исключения других состояний, таких как артрит, перелом, опухоль позвоночника, инфекции, опухоли и др. ^[14][7]
КТ-сканирование также может быть полезным для определения степени образования остеофитов и планирования операции. Рекомендуется верификация источника боли с помощью внутриротовых блокад.^[8]

Оценка результатов

• Индекс инвалидности шеи
• Борнмутский опросник на боли в шее
• Шкала боли в шее и инвалидности
• Числовая шкала оценки боли
• Шкала катастрофизации боли
• Визуальная аналоговая шкала

Обследование

Обследование состоит из клинического и/или радиологического диагноза. Радиологический диагноз в первую очередь проводится на стандартной атласной проекции, показывающей сужение пространства сустава C1-C2. Сканирование костей, показывающее повышенное накопление, также может помочь установить диагноз, но не является обязательным. КТ-сканирование может быть проведено, чтобы исключить опухоль или оценить анатомические детали C1/C2 перед фиксацией винтов. И клинический, и радиологический диагноз должны быть подтверждены внутриротовыми блокадами C1-C2.^[8][8] (уровень доказательности 2B)

(См. Категория:Цервикальное обследование и цервикальное обследование для получения дополнительной информации)

Медицинское лечение

Одним из медицинских вмешательств, используемых для остеоартроза атлантоаксиального сустава, является инъекция глюкокортикоидов. Эти инъекции вводятся в боковые атлантоаксиальные суставы и показали себя как альтернативный метод лечения для пациентов, у которых не наблюдается улучшений после традиционной неинвазивной терапии.^[16](Уровень доказательности 2B)

Кроме того, препарат габапентин может быть полезен для симптоматического лечения остеоартроза атлантоаксиального сустава из-за невралгии затылочного нерва (большого или малого). При отсутствии подвывиха или причин, требующих хирургического вмешательства, габапентин может быть альтернативной пероральной терапией до инвазивных процедур. Также в качестве пероральных препаратов были предложены высокие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксанты, трициклические антидепрессанты, преднизон, постепенно снижаемая или кратковременная наркозависимость. ^[9](Уровень доказательности 2A)

Если все консервативные методы лечения не дают результата, третьей и последней опцией является хирургия, более конкретно спинальная фузия C1-2. В этой процедуре тела позвонков C1 и C2 фиксируются винтами для восстановления полной стабильности. ^[8](уровень доказательности 4). Мета-анализ, посвященный задней фузии C1-C2, показывает, что задняя фузия C1-2 является безопасным и эффективным решением для пациентов с латеральной AAOA в сочетании с болью в шее.

Если консервативные методы терапии не обеспечивают достаточного облегчения боли, современные варианты спинальной фузии предлагают низкий риск заболеваемости и высокий уровень артродеза.^[10](Уровень доказательности 2A). Ретроспективное исследование, проведенное Гроб и др., показало положительные результаты по нескольким показателям после фузии C1-2. У всех пациентов наблюдался твердый артродез, 89% были без болей или отмечали значительное снижение болевых ощущений, и только у 11% были незначительные осложнения. Это привело к тому, что 85% пациентов согласились бы снова провести эту операцию. ^[8] (уровень доказательности 3B). Универсальная система винтовых стержней является одной из возможностей, которая доказала свою эффективность. Авторы серии случаев сделали вывод, что возможность временной фиксации без повреждения атлантоаксиальных суставов и редукции после установки винтов и стержней является достаточно уникальной. ^[16] (уровень доказательности 4)

Физическая терапия

Физическая терапия для остеоартроза атлантоаксиального сустава включает комбинацию различных процедур, таких как программы упражнений для поддержки шеи, манипуляции в сочетании с мобилизацией суставов, терапия низкоинтенсивным лазером, импульсная электромагнитная терапия, инфракрасная стимуляция местной точечной терапии, терапия сухими горячими обертываниями, прерывистая тракция и терапия короткими волнами. Однако управление симптоматическим заболеванием все еще далеко от оптимального. ^{[14][11][12][13][15]}. Прежде всего, пациенту следует рекомендовать минимальную постельную активность в первые 48 часов после диагноза острого остеоартрита.^[14] (уровень доказательности 3A )

Программы упражнений

Упражнения для поддержки шеи наиболее эффективны при механических расстройствах шеи с головной болью или без нее. Ручные терапии следует сочетать с упражнениями для улучшения ощущения боли и удовлетворения пациента. Результаты обзора, проведенного Х. Сариг Бахат, показали относительно сильные доказательства в поддержку эффективности проприоцептивных упражнений и динамических укрепляющих упражнений для мускулатуры шеи и плеча при хронических или частых расстройствах шеи.^[14] (Уровень доказательности 3A)

Боль в шее часто вызывается мышцей трапеции, и это называется миалгией трапеции. Программы упражнений могут быть направлены на болезненную трапецию с использованием простого и недорогого тренировочного оборудования. Эти упражнения являются динамическими упражнениями с контролируемыми движениями: подъем и опускание гантелей должно выполняться примерно за 3 секунды, каждое повторение без резких рывков или ускорений. Пациент должен использовать вес, который может быть поднят для 8 повторений (80% 1 RM). ^[8](уровень доказательности 4)
Использование укрепляющих и выносливых упражнений для цервико-лопаточной и плечевой области может быть полезным для уменьшения боли и улучшения функций. Не следует ожидать положительных эффектов от изолированных растягивающих упражнений. ^[16] (Уровень доказательности 1A)

Хорошее упражнение состоит как минимум из двух подходов по 3 повторения (то есть всего 6 повторений) с периодами отдыха в 2 минуты между подходами для избежания усталости мышц. Для всех упражнений используется наибольший вес, который может быть поднят для максимума 8 повторений (8-RM). ^[8](уровень доказательности 4)

Следующие упражнения могут применяться для снижения напряженности верхней трапеции: ^[8] (уровень доказательности 4)

Шраги (SHR):
1. Начальная позиция: Стоя, руки вдоль туловища, в руках гантели.
2. Действие: Поднимите плечи, ориентируясь на сокращение верхней трапеции.

Тяга одной рукой (ONE):
1. Начальная позиция: Наклоните корпус вперед примерно на 30 градусов от горизонтали одной ногой на скамье, а другой на полу.
2. Действие: Держите одну руку в вытянутом положении для поддержки тела на скамье. В это время подтягивайте гантель в сторону нижнего ребра.

ПОДЪЕМЫ на верх (UPR):
1. Начальная позиция: Стоя, руки вдоль туловища, в руках гантели.
2. Действие: Протяните гантели вдоль туловища к подбородку. (Локти направлены в стороны и вверх.)

Обратные махи (REV):
1. Начальная позиция: Лежа на скамье, под углом 45 градусов от горизонтали, руки выпрямлены и опущены.
2. Действие: Поднимайте гантели до уровня плеч, при этом локти находятся в статичном, слегка согнутом положении (∼5°) на протяжении всей амплитуды движения.

Боковые подъемы (LAT):
1. Начальная позиция: Стоя, руки вдоль туловища, в руках гантели.
2. Действие: Отведите руки в стороны до уровня плеча. Локти находятся в статичном, слегка согнутом положении (∼5°) на протяжении всей амплитуды движения.

Мануальная терапия - манипуляции и мобилизации

Существуют убедительные доказательства того, что мануальная терапия не была значительно лучше других вмешательств, таких как упражнения, физиотерапия, медикаментозное лечение и коротковолновая диатермия для облегчения болей в шее. Однако пациенты, которые получали мануальную терапию, значительно более удовлетворены своим лечением, чем пациенты, получавшие любую другую терапию. Более того, наблюдается тенденция (обнаруженная в 3 исследованиях), показывающая, что комбинация мануальной терапии с упражнениями приводит к большим улучшениям в боли, инвалидности и восприятии пациентом выздоровления, чем одна мануальная терапия. Комбинация мануальной терапии и упражнений может быть полезна в лечении механических нарушений шеи. ^[9](Уровень доказательства 1A)

Мобилизация и/или манипуляция в сочетании с упражнениями полезны для стойких механических нарушений шеи с головной болью или без нее. Существенная разница была обнаружена в снижении боли, улучшении функции и общем воспринимаемом эффекте. Мобилизация и/или манипуляция как самостоятельное лечение не приносили пользы. ^[16] (Уровень доказательства 1A)

Серия случаев, представленных Ю Х и др., предполагает, что симптомы атлантоаксиального остеоартрита могут быть улучшены с помощью манипуляции верхнего шейного отдела позвоночника в сочетании с мобилизацией с механическим устройством, называемым S.M.A.R.T. adjuster Это устройство состоит из механического рычажного механизма и датчика давления, который может обнаруживать изменения тканей (температура и плотность), как предполагается, в результате снижения сегментарной подвижности позвоночника. Устройство может передавать импульс силы до 20 фунтов/дюйм² через пьезоэлектрический датчик силы для мобилизации суставов. 10 пациентов были пролечены с использованием комбинации манипуляции верхнего шейного отдела и терапии механического мобилизационного устройства. Частота и интенсивность манипуляций были настроены в каждом случае отдельно, в основном в зависимости от переносимости пациентом манипуляций. Возраст пациента, причина, продолжительность и течение артрита также учитывались. Пациентам, чьи симптомы были на начальной стадии или которые находились на ранней стадии выздоровления после травмы, обычно применялась большая частота и меньшая интенсивность. Когда симптомы остеоартрита были под контролем, применялась другая частота лечения, например, раз в неделю. ^[7] (Уровень доказательства 3A)
Показано, что манипуляции позвоночника мобилизуют фасеточные суставы и увеличивают пространство фасеточных суставов, что не только облегчает боль, вызванную дегенерацией суставов, но и восстанавливает подвижность суставов и уменьшает дегенеративный процесс.^[11](Уровень доказательства 1B) Очень важно знать, что манипуляции хиропрактики могут проводиться только пациентам, у которых нет нейроваскулярных дефицитов и острых травм. Вслед за манипуляцией HVLA в верхнем шейном отделе пациенты получают дополнительную мобилизацию верхнего шейного отдела.

Низкоинтенсивная лазерная терапия

Согласно Оздемиру и др., низкоинтенсивная лазерная терапия может оказывать благотворное влияние на боль и функцию. Наблюдались боль, спазм паравертебральных мышц, угол лордоза, диапазон движения шеи и функция. Все эти показатели показали значительное улучшение. Однако статья указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для определения точных благотворных механизмов низкоинтенсивной лазерной терапии^[13][14]. (Уровень доказательства 1B)

Монтэфорте и др. не обнаружили значительного улучшения боли в оценке через 20 дней. Они также обнаружили значительное различие в толщине подкожной мягкой ткани поверх двух верхних трапециевидных мышц. ^[12] (Уровень доказательства 4)

Оздемир и др. провели исследование, целью которого была оценка анальгетической эффективности ЛПЛ-терапии и связанных с ней функциональных изменений при СОА. Группа плацебо и ЛПЛ-терапия были оценены (60 пациентов): боль, спазм паравертебральных мышц, угол лордоза, диапазон движений шеи и функция значительно улучшились в группе ЛПЛ, но в группе плацебо улучшения не было обнаружено. ЛПЛ, по-видимому, успешно снимает боль и улучшает функцию при остеоартритических заболеваниях.^[13]уровень доказательства 1B)

Импульсные электромагнитные поля.

Во время лечения PEMF создается пульсирующее электромагнитное поле. PEMF может способствовать образованию коллагена и человеческих хондроцитов. В исследовании Сутбейяз СТ и др., пациенты с цервикальным остеоартритом лежали на коврике по 30 минут на сеанс два раза в день в течение 3 недель. Все тело лечилось с использованием коврика размером 1,8 x0,6 м. Использовалась средняя интенсивность 40 мкТ и диапазон частот от 0,1 до 64 Гц. Эта терапия оказывает положительное влияние на уровни боли, диапазоны флексии и экстензии и спазмы паравертебральных мышц. ^[14](Уровень доказательства 1B)

Исследование Трока и др. показывает преимущества импульсных электромагнитных полей в болезненном остеоартрите шейного отдела позвоночника. К концу лечения и через месяц экспериментальная группа имела лучший результат в отношении боли, боли при движении и чувствительности, чем группа плацебо. ^[12] (Уровень доказательства 1B)

Инфракрасная стимуляция локальных триггерных точек

Местное тепло, по-видимому, особенно полезно для уменьшения боли при остеоартрите. Инфракрасная стимуляция вызывает краткосрочное облегчение боли. Важно помнить, что стимуляция применяется на участках с повышенным напряжением, триггерных точках.^[15] (уровень доказательства 1B)

В систематическом обзоре Чоу и др. анализировались рандомизированные контролируемые испытания для подтверждения положительных эффектов инфракрасного воздействия на боли в шее. Существенные положительные эффекты были получены в четырех из пяти испытаний, в которых использовались инфракрасные длины волн (λ = 780, 810–830, 904, 1,064 нм). Разнообразие в измерениях исходов, отчетах о результатах, дозах и параметрах лазера исключило возможность проведения формального метаанализа. Размерами эффекта удалось вычислить только для двух исследований. Они пришли к выводу, что положительные эффекты присутствуют, но необходимо провести больше исследований для анализа параметров (продолжительность, интенсивность, и т. д.). ^[15] (уровень доказательства 1A)

Массаж

Массаж часто используется в клинической практике для лечения пациентов с шейными и шеечными проблемами. Однако доказательства клинической эффективности скудны, как показано ниже. Если положительные результаты и обнаруживаются, то в основном в краткосрочной или среднесрочной перспективе.

Обзор Эццо Дж и др. включал 19 исследований, где массаж рассматривался как самостоятельное лечение или как часть мультимодального вмешательства. Из-за неопределенных результатов исследований никаких рекомендуемых практических рекомендаций сделано не было. ^[13](Уровень доказательства 1A)
Обзор Cochrane Патела К. С. и др. включал 15 исследований. Из-за неопределенной эффективности массажа не удалось сделать никаких рекомендаций для практики. Тем не менее, массаж для механических нарушений шеи как самостоятельное лечение оказался обеспечивать немедленное или краткосрочное, или оба, влияние на боль и чувствительность. ^[15](Уровень доказательства 1A)
В дальнейшем необходимо охарактеризовать лечение массажем (частота, продолжительность, количество сеансов и техника массажа) и оценить его долгосрочные эффекты.^[13] [15]

Краткосрочные результаты физиотерапии

Исследование Хей и др. показало значительные результаты физиотерапии как начальной консервативной терапии дегенеративных заболеваний позвоночника. Ожидается улучшение в способности спать, читать/писать, работать/выполнять домашние обязанности и носить тяжести. Терапевтическими методами являются мобилизация суставов, горячие сухие компрессы, интермиттирующая тракция, коротковолновая терапия и интерференционная электрическая стимуляция.^[11] (уровень доказательства 1C)

Основные исследования

Гросс А, Кэй ТМ, Пакен ЖП, Бланшетт С, Лалонд П, Кристи Т, Дюпонт Г, Грэхэм Н, Берни СЖ, Гэлли Г, Голдсмит ЧХ, Форгет М, Ховинг Джл, Бронфорт Г, Сантагюида ЛП, Группа обзора шейного отдела. Упражнения для механических нарушений шеи (Обзор Cochrane) Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;Issue 1

Ресурс

http://snyderphysicaltherapy.com/tag/cervical-manipulation/

клинический результат

Остеоартрит атлантоаксиальных суставов может быть идиопатическим дегенеративным и посттравматическим. Распространенность остеоартрита увеличивается с возрастом и не зависит от пола. Только у меньшинства пациентов развиваются симптомы. Радиологические признаки остеоартрита атлантоаксиальных суставов не коррелируют с тяжестью симптомов пациентов, если они присутствуют. Эти пациенты с симптомами в основном жалуются на одностороннюю боль в шее, возникающую при малейшем повороте головы, и болезненную слышимую крепитацию при повороте головы. Существует доказательства того, что физиотерапия, включая программы упражнений для поддержки шеи, манипуляции в сочетании с мобилизацией суставов, низкоэнергийная лазерная терапия, пульсирующая электромагнитная терапия, инфракрасная стимуляция локальных точек триггера, терапия сухими горячими компрессами, интермиттирующее вытяжение и коротковолновая терапия оказывают благотворное влияние на восстановление. В настоящее время исследований, сравнивающих наиболее эффективную терапию, не существует. Нынешние данные свидетельствуют о том, что мануальная терапия не превосходила другие вмешательств, такие как упражнения, физиотерапию, медикаменты и коротковолновую диатермия для облегчения боли в шее. Однако пациенты, получавшие мануальную терапию, сообщили, что были значительно более удовлетворены своим уходом, чем пациенты, получавшие любую другую одиночную терапию. Кроме того, в трех исследованиях было отмечено, что мануальная терапия в сочетании с упражнениями давала умеренно более значительные улучшения, хотя и не статистически значимые, по боли, инвалидности и восприятию восстановления пациентами, чем одна мануальная терапия. Однако необходимо провести больше исследований в этой области, сосредотачивая внимание на наиболее эффективных методах лечения этой травмы.

Литература