Войти

Атипичное проявление COVID у пожилых людей.

15.02.2025
80 просмотров
Вопросы и комментарии

введение

Пандемия COVID-19 показывает, насколько уязвимы пожилые люди, и что низкая способность иммунной системы приводит к фатальному исходу. Быстрое внедрение профилактических и терапевтических стратегий не было возможным из-за глобального характера COVID. Защита людей, находящихся в группе риска и уже имеющих другие проблемы со здоровьем, была ограничена.

COVID у пожилых людей

Пожилые люди с большей вероятностью испытывают осложнения COVID-19, чем более молодые взрослые. Пожилые люди с COVID-19 могут нуждаться в госпитализации, интенсивной терапии или респираторе, чтобы помочь им дышать и повысить их шансы на выживание. Риск увеличивается для людей в возрасте от 50 лет и резко возрастает в 60-х, 70-х и 80-х годах. Люди от 85 лет и старше имеют наибольшую вероятность тяжело заболеть[1]. Это влияет на людей всех возрастов во всем мире, но большинство смертей от этой болезни происходит среди пожилых. Наиболее восприимчивы люди в возрасте от 65 лет и старше, страдающие двумя или более коморбидными состояниями. Кроме того, пожилые люди с историей сердечно-сосудистых заболеваний, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, злокачественными заболеваниями и хронической болезнью почек наиболее подвержены риску смерти от COVID.[2] Дополнительные факторы включают инвалидность, когнитивные и эмоциональные расстройства (например, депрессия, биполярное расстройство), полипрагмазия, социальная изоляция и дефицит питания, часто присутствующие у жителей учреждений длительного ухода.[3]

[4]
[5]

Инфекция и пожилые люди

Иммунная система отвечает за преодоление инфекций благодаря производству IgG противовирусных антител. На эффективность иммунной системы могут влиять несколько факторов, включая дефицит питания у пожилых людей. Это может привести к тяжелым воспалительным заболеваниям, поражающим сердце, легкие, почки и сосудистую систему.[6]

Способность клеток к реакции на инфекции определяется процессом старения, который начинается, когда клетки делятся, но не умирают.[7] Деление клеток является естественным процессом старения клеток, однако их устойчивость к смерти может привести к патологиям, связанным с возрастом. Накопление старых (сенесцентных) клеток в различных тканях может быть ответственно за ненужные повреждения клеток.[8] Изменения в развитии и функции иммунной системы называют иммунологическим старением.[7] Этот процесс может привести к повышенному риску развития заболеваний у пожилых людей.[7]

Воспалительное старение (хроническое низкоуровневое воспаление, развивающееся с возрастом[9]) проявляется повышением уровня крови воспалительных маркеров[9], часто описываемым у пожилых и вызванным тремя гериатрическими состояниями: недоеданием, саркопенией и хрупкостью.[10]

Саркопения

Саркопения — это заболевание, начинающееся на клеточном уровне. Нарушенный метаболизм может быть причинным фактором, а симптомы включают уменьшение мышечной силы и мышечной массы. Прогрессивные клеточные процессы приводят к ухудшению показателей силы, подвижности и функциональной способности человека.[21][22] Считается, что это один из факторов риска для COVID-19; в то же время, госпитализация с инфекцией COVID-19 может привести к саркопении.

Факторы, вызывающие и ухудшающие количество и качество мышц

Клинически у пациентов с саркопенией наблюдается нарушенная функция дыхательной системы, иммунологической и метаболической систем, среди прочих.[23] Определение этой клинической картины было пересмотрено в 2018 году Европейской рабочей группой по саркопении у пожилых людей (EWGSOP2) и теперь используется на международном уровне для диагностических целей.[24]Клиническая оценка должна следовать рекомендациям, опубликованным Международной рабочей группой по саркопении, которые включают:[25]

  • оценка физических возможностей
  • исключение саркопении у неходячих пациентов
  • тест на обычную скорость ходьбы на 4 метра
  • измерение состава тела.

Наиболее часто используемые инструменты для оценки физиотерапии включают:[25]

  • скорость походки (тест 4-метровой ходьбы)
  • время на встать-сесть
  • баланс в стоячем положении
  • измерение мышечной силы
  • самоотчеты о повседневной активности.

Хрупкость

Хрупкость — это фактор риска для COVID. Индивид с хрупкостью должен иметь три или более симптомов, включая:[26]

  • Непреднамеренная потеря веса (10 фунтов/ 4.5 кг за последний год)
  • Самоотчет о истощении
  • Слабость (сила захвата)
  • Медленная скорость ходьбы
  • Низкая физическая активность

Человек с двумя или менее из перечисленных недостатков рассматривается как находящийся в стадии предварительной хрупкости. Индивид без недостатков идентифицируется как крепкий.[10]

Из-за уменьшения 'физиологического резерва, влияющего на иммунную функцию и адаптацию к острым стрессорам',[10] хрупкость считается высоким риском смертности, институционализации, падений и госпитализации.[26]

[27]

Типичное проявление COVID

Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC) провел исследование клинических характеристик COVID-19. Однако исследование показало, что 40% случаев COVID-19 протекают бессимптомно.[28] Наиболее распространенные симптомы включают:

  • Кашель
  • Лихорадка
  • Усталость
  • Миалгия (мышечные боли и ломота)
  • Головная боль
  • Потеря обоняния
  • Носовая обструкция
  • Астения (недостаток энергии, физическая слабость)
  • Ринорея (выделения из носа)
  • Ольфакторная и гускататорная дисфункция (нарушение вкуса)
  • Боль в горле

1. Гипоактивный делирий

Существует три моторных подтипа делирия:[31]

Подтип Клинические проявления
Гиперактивный Агитация, беспокойство, эмоциональная неустойчивость, галлюцинации
Гипоактивный Летаргия, сниженная отзывчивость, замедленные моторные навыки
Смешанный Колебание между гиперактивными и гипоактивными симптомами

Гипоактивный делирий является наиболее распространенным подтипом делирия у гериатрической популяции.[32] Симптомы включают летаргию, спутанность сознания и апатию.[33] Поскольку пациент не проявляет признаков агитации, раздражительности, гнева или агрессии, они часто ошибочно диагностируются как депрессия или деменция.[32] Гипоактивный делирий ассоциируется с этиологией системной инфекции и имеет меньшую общую тяжесть симптомов делирия, чем другие моторные подтипы.[34] Однако он связан с повышенным риском смертности.[35][36]

Оценочные инструменты

Диагностические инструменты для определения состояния пациента включают стандартизированное тестирование, информацию из медицинской карты и отчеты команды медицинского ухода за пациентом: медперсонала и семьи. [34]

Стандартизированные тесты:

Клиническое управление

Управление гипоактивным делирием включает в себя фармакологические и нефармакологические подходы.[37]

Нефармакологическое лечение:

  • Ориентирование
    • Гостиная (запланированная активность с терапевтом по занятости, взаимодействие с другими пациентами)
    • Ориентировочная коробка (часы, дневник, информационный буклет, радио, телевидение, музыка)
    • Циркадный ритм (здоровый цикл сна-бодрствования)
    • МДТ (Многопрофильная команда) и участие семьи (семья остается на ночь, комната наполнена семейными фото, личными вещами, подушкой, одеялом)
  • Психосоциальный
    • Консультация по делирию (консультация специалиста: старшая медсестра, гериатр, психиатр)
    • Счет по сканированию делирия (измерение тяжести делирия: 13 наблюдений)
  • Другое
    • Лечение дыхательных путей (АКВД)
    • Перемещение
    • Пассивная амплитуда движений

2. Падения

Обморок, предпадение или немеханические падения являются атипичными признаками COVID.[38] Этиология обморока или предпадений может быть кардиогенной и некардиогенной, включая:

  • История сердечно-сосудистых заболеваний
  • Необходимость в дополнительном кислороде
  • Гастроинтестинальные симптомы
  • Повышенный уровень тропонина

Последствия падений являются одной из основных причин инвалидности среди пожилых людей, что приводит к снижению качества жизни, потере независимости и ограничению социальной функции.[39]

Оценочные инструменты

Комплексная, многопрофильная оценка должна рассматриваться при оценке пожилых пациентов с COVID, которые подвержены риску падений, и должна включать:

  • Оценка риска падения
  • Оценка моторных функций
  • Оценка когнитивного нарушения
  • Оценка психического состояния

Клиническое управление

Ключевые принципы клинического управления пациентов с риском падений заключаются в:

  • Образовании и поддержке опекунов
  • Тщательном наблюдении, чтобы обеспечить приверженность пациентов к фармакологическому лечению[40]
  • Предоставлении доступа к питательной пище, социальной и психической поддержки и информации для поддержания эмоционального благополучия пациентов[41]
  • Раннем планировании ухода после выписки

3. Анорексия старения

Анорексия — это потеря аппетита в результате процесса старения[42], и она может привести к:

  • Уменьшению приема пищи
  • Потере веса
  • Увеличению риска недоедания
  • Саркопении
  • Хрупкости[42]

Это состояние наблюдается среди пожилых людей, живущих в различных условиях. Оно больше всего затрагивает пациентов, госпитализированных в стационары (42%). У 30% лиц, проживающих в домах престарелых, и у 22% пожилых людей, живущих в обществе, была диагностирована анорексия.[43] Патогенез анорексии старения напрямую связан с изменениями, происходящими в трех "регуляторах" аппетита: физиологическое сигналирование, гедонизм и внешние сигналы.[42]

Анорексия была диагностирована у 8.4% пожилых людей с COVID-19, и уровень смертности был высоким из-за недоедания.[44]

Инструменты Оценки

Стандартизированные инструменты для оценки аппетита пока не доступны.[42]

Наиболее часто используемые инструменты оценки аппетита: [45]

Клиническое Управление

При управлении пациентом с плохим аппетитом в первую очередь необходимо исключить медицинские причины. Медицинские состояния, влияющие на аппетит, включают:

  • Хроническую сердечную недостаточность
  • Хроническое легочное заболевание
  • Хронические боли заболевания
  • Острое воспалительное заболевание
  • Побочные эффекты лекарств
  • Дефициты глотания (дисфагия).[42]

Если медицинские причины не выявлены, существует недостаток доказанных методов лечения анорексии. Предлагается, чтобы план лечения включал следующие элементы:

  • Нутритивные рекомендации
  • Оральные нутритивные добавки (ONS)
  • Психологическую поддержку
  • Терапию, основанную на семье

4. Усталость

Пациенты с COVID часто жалуются на усталость. Этот симптом является одной из наиболее распространенных проблем, затрагивающих от 44 до 69,6% лиц с COVID.[46] Факторы, вызывающие усталость, могут быть биологическими, социальными, поведенческими, когнитивными и эмоциональными.[47] К другим относятся изменения иммунной системы (иммунная дисрегуляция).

  • Синдром хронической усталости (CFS) - это проблема, связанная с недостатком выносливости, которая является устойчивой и продолжается более шести месяцев.

Инструменты Оценки

Усталость может быть оценена с помощью различных тестов и шкал. Шкала усталости Чалдера (CFQ-11) является валидированным инструментом, где ответы пациентов измеряются по шкале Лайкерта.[48] Для оценки необходимо учитывать паттерн и характер усталости, а также переносимость физических нагрузок и когнитивную нагрузку.

Обычные тесты включают рутинные гематологические и биохимические анализы с полным анализом крови, мочевиной и электролитами, тестами функции щитовидной железы, тестами функции печени, анализом костного профиля, скоростью оседания эритроцитов и витамином B12.[47]

[49]
[50]

Клиническое Управление

Отсутствие основанной на доказательствах стратегии управления усталостью после COVID требует использования методов лечения, разработанных для управления синдромом хронической усталости.[47] Этот подход включает:

  • Обучение пациента
  • Улучшение качества отдыха (см. лишение сна и расстройства сна)
  • Выбор активности, которая не усугубляет симптомы
  • Изучение техник сохранения энергии и техник расслабления, например медитация
  • Изучение техник дозирования
  • Интеграция когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)

Литература

  1. ↑ Риски COVID-19 для пожилых по данным CDC Доступно по ссылке:https://www.cdc.gov/aging/covid19/covid19-older-adults.html (дата обращения: 23.8.2022)
  2. ↑ Emami A, Javanmardi F, Pirbonyeh N, Akbari A. Распространенность сопутствующих заболеваний у госпитализированных пациентов с COVID-19: систематический обзор и метаанализ. Arch Acad Emerg Med. 24 марта 2020;8(1):e35.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 Leij-Halfwerk S, Verwijs MH, van Houdt S, Borkent JW, Guaitoli PR, Pelgrim T, Heymans MW, Power L, Visser M, Corish CA, de van der Schueren MAE; MaNuEL Consortium. Распространенность риска белково-энергетической недостаточности у европейских пожилых людей в общинах, жилых и больничных учреждениях, согласно 22 инструментам скрининга на состояние питания, валидированным для использования у взрослых от 65 лет: систематический обзор и метаанализ. Maturitas. Август 2019;126:80-89.
  4. ↑ Д-р Мария ван Керкхове. Научная программа ВОЗ "Science in 5" о COVID-19. Доступно по ссылке: http://www.youtube.com/watch?v=_1s7__6CjtM [последний доступ 29/10/2021]
  5. ↑ ABC 10 News. В глубину: Почему COVID-19 сильно воздействует на пожилых людей. Доступно по ссылке: http://www.youtube.com/watch?v=ul0nw5iAuKM [последний доступ 29/10/2021]
  6. ↑ 6.0 6.1Bencivenga L, Rengo G, Varricchi G. Пожилые люди во время коронавирусной болезни 2019 (COVID-19): возможная роль иммуносенесценции и недоедания. GeroScience 2020, 42; 1089–1092.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 Calcinotto A, Kohli J, Zagato E, Pellegrini L, Demaria M, Alimonti A. Клеточное старение: старение, рак и травма. Physiological Reviews 2019; 99(2): 1047-1078.
  8. ↑ Ahmed AS, Sheng MH, Wasnik S, Baylink DJ, Lau KW. Влияние старения на стволовые клетки. World J Exp Med. 2017 Feb 20;7(1):1-10.
  9. ↑ 9.0 9.1 Ferrucci L, Fabbri E. Воспалительное старение: хроническое воспаление при старении, сердечно-сосудистых заболеваниях и хрупкости. Nat Rev Cardiol. 2018 Sep;15(9):505-522.
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 Lengelé L, Locquet M, Moutschen M, Beaudart C, Kaux JF, Gillain S, Reginster JY, Bruyère O. Хрупкость, но не саркопения или недоедание увеличивает риск развития COVID-19 у пожилых людей, живущих в общинах. Aging Clin Exp Res. 2021 Oct 23:1–12.
  11. ↑ Huang Z, Liu Y, Qi G, Brand D, Zheng S. Роль витамина A в иммунной системе. J Clin Med. 2018;7:258
  12. ↑ 12.0 12.1 Shakoor H, Feehan J, Al Dhaheri AS, Ali HI, Platat C, Ismail LC, Apostolopoulos V, Stojanovska L. Иммуноподдерживающая роль витаминов D, C, E, цинка, селена и омега-3 жирных кислот: могут ли они помочь в борьбе против COVID-19? Maturitas. 2021 Jan;143:1-9.
  13. ↑ Carr AC. Новое клиническое испытание для тестирования высоких доз витамина C у пациентов с COVID-19. Crit Care. 2020;24:133.
  14. ↑ Jakovac H. COVID-19 и витамин D - существует ли связь и возможность для вмешательства? Am J Physiol Endocrinol Metab. 2020;318:E589.
  15. ↑ Lee GY, Han SN. Роль витамина E в иммунитете. Nutrients. 2018;10.
  16. ↑ Cherayil BJ. Железо и иммунитет: иммунологические последствия дефицита и избытка железа. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2010 Dec;58(6):407-15.
  17. ↑ Tam M, Gómez S, González-Gross M, Marcos A. Возможные роли магния в иммунной системе. Eur J Clin Nutr. 2003 Oct;57(10):1193-7.
  18. ↑ 18.0 18.1 18.2Breen L, Phillips S.M. Обмен белков скелетных мышц у пожилых людей: Вмешательства для противодействия 'анаболическому сопротивлению' старения. Nutr Metab (Lond) 2011; 8 (68).
  19. ↑ Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S, Albarede JL. Мини-оценка питания (MNA) и ее использование в оценке состояния питания у пожилых пациентов. Nutrition. 1999 Feb;15(2):116-22.
  20. ↑ Профессор Дженис Томпсон. Развенчание мифов о COVID-19 и питании. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=_yBx0GVO9vo [последний доступ 29/10/2021]
  21. ↑ Tarantino U, Piccirilli E, Fantini M, Baldi J, Gasbarra E, Bei R. Состояние управления переломами при хрупкости в период пандемии COVID-19. J Bone Joint Surg Am. 2015 Mar 4; 97(5):429-37.
  22. ↑ Moreira VG, Perez M, Lourenço RA. Превалентность саркопении и связанные с ней факторы: влияние значений эталонов мышечной массы, скорости ходьбы и силы хвата на указанную частоту. Clinics (Sao Paulo). 2019 Apr 8;74:e477.
  23. ↑ Wang PY, Li Y, Wang Q. Саркопения: Основная цель лечения в период пандемии COVID-19. Nutrition. 2021 Apr;84:111104.
  24. ↑ Круз-Хентофт AJ, Бахат G, Бауэр J, Буарье Y, Брюйер O, Седерхольм T, Купер C, Ланди F, Роланд Y, Сейер AA, Шнайдер SM, Зибер CC, Топинкова E, Вандевуде M, Виссер M, Замбони M; Авторская группа Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей 2 (EWGSOP2) и расширенная группа для EWGSOP2. Саркопения: пересмотренное европейское согласие по определению и диагностике. Age Ageing. 2019 Jan 1;48(1):16-31. doi: 10.1093/ageing/afy169. Исправление в: Age Ageing. 2019 Jul 1;48(4):601.
  25. ↑ 25.0 25.1 Купер C, Филдинг R, Виссер M, ван Лун LJ, Роланд Y, Орволл E, Рейд K, Бунен S, Дере W, Эпштейн S, Митлак B, Цудерос Y, Сейер AA, Риццоли R, Реджинстер JY, Канис JA. Инструменты оценки саркопении. Calcif Tissue Int. 2013 Sep;93(3):201-10.
  26. ↑ 26.0 26.1
  27. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J и др.Физическая хрупкость у пожилых: свидетельства фенотипа. The Journals of Gerontology 2001: Series A 56(3): M146–M157.
  28. ↑ Доктор Кен Роквуд говорит о хрупкости и COVID-19. Доступно на: http://www.youtube.com/watch?v=UT_T2I3p5GI [последний доступ 29/10/2021]
  29. ↑ Европейский центр профилактики и контроля заболеваний. Доступно на https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/latest-evidence/clinical (доступ 19 окт 2022).
  30. ↑ Soysal P, Kara O. Делирий как первая клиническая презентация коронавирусной болезни 2019 у пожилого человека. Psychogeriatrics. 2020 Сен;20(5):763-765.
  31. ↑Rawle M, Bertfield D, Brill S. (2020). Атипичные проявления COVID‐19 у жителей домов престарелых, поступающих в учреждения вторичной медицинской помощи: исследование одного центра в Великобритании. AGING MEDICINE 2020. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/agm2.12126. (Доступно 29 Окт 2021)
  32. ↑ Lipowski ZJ. Преходящее когнитивное расстройство у пожилых. Am J Psychiatry 1982;140:1426–36.
  33. ↑ 32.0 32.1 Soysal P, Ahmet TI.Гипоактивный делирий, вызванный легочной эмболией у пожилого взрослого. J Am Geriatr Soc. 2014 Mar;62(3):586-7.
  34. ↑ Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, Conroy M, Adamis D, Trzepacz PT. Продольное исследование моторных подтипов делирия: связь с другой феноменологией, этиологией, воздействием медикаментов и прогнозом. J Psychosom Res. 2011 Dec;71(6):395-403.
  35. ↑ 34.0 34.1 Glynn K, McKenna F, Lally K, et al. Чем моторные подтипы делирия отличаются по феноменологии и способствующей этиологии? кросс-секционное, многосайтовое исследование пациентов психиатрии связи и паллиативной помощи. BMJ Open 2021;11:e041214.
  36. ↑ Yang FM, Marcantonio ER, Inouye SK, et al. Феноменологические подтипы делирия у пожилых: модели, распространенность и прогноз. Psychosomatics 2009;50:248–54.
  37. ↑Джексон ТА, Вилсон Д, Ричардсон С и др. Прогнозирование исхода у пожилых пациентов в больнице с делирием: систематический обзор литературы. Int J Geriatr Psychiatry 2016;31:392–9.
  38. ↑ ван Велтхёйсен ЭЛ, Звакхален СМГ, Мюлдер ВЖ, Вергей ФРЖ, Кемпен ГИМ. Обнаружение и лечение гиперактивного и гипоактивного делирия у пожилых пациентов во время госпитализации: ретроспективное когортное исследование, оценивающее повседневную практику. Int J Geriatr Psychiatry. 2018 ноябрь;33(11):1521-1529.
  39. ↑ Чен Т, Ханна Дж, Уолш ЕЕ, Фолси АР, Лагуио-Вила М, Лешо Е. Обморок, почти обморок или немеханические падения как проявление COVID-19. Ann Emerg Med. 2020 июль;76(1):115-117.
  40. ↑ Гавронска К, Лорковски J. Падения как одно из нетипичных проявлений COVID-19 в пожилой популяции. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. Январь 2021.
  41. ↑ Бьянкетти А, Беллелли Г, Гуерини Ф и др. Улучшение ухода за пожилыми пациентами во время пандемии COVID-19. Aging Clin Exp Res 2020; 32:1883–1888.
  42. ↑ Куджо ТКМ, Котвал АА. "Социальное дистанцирование" на фоне кризиса социальной изоляции и одиночества. J Am Geriatr Soc. 2020 июнь;68(6):E27-E29.
  43. ↑ 42.0 42.1 42.2 42.3 42.4 42.5 Кокс НЖ, Моррисон Л, Ибрагим К, Робинсон СМ, Сайер АА, Робертс НС. Новые горизонты в аппетите и анорексии старения. Age and Ageing 2020; 49(4): 526–534
  44. ↑ ван дер Мей БС, Вейнховен ХАХ, Ли Дж С и др. Плохой аппетит и питание у пожилых людей, живущих в обществе. J Am Geriatr Soc 2017; 65: 2190–7.
  45. ↑ Нойман-Подчаска А, Аль-Саад СР, Карбовски ЛМ, Хойницкий М, Тобис С, Вечоровска-Тобис К. COVID 19 - Клиническая картина у пожилой популяции: качественный систематический обзор. Aging Dis. 2020 июль 23;11(4):988-1008.
  46. ↑ Молфино А, Кейсен ГА, Чертов ГМ, Дойл Дж, Дельгадо С, Двейр Т, Лавиано А, Росси Фанелли Ф, Джохансен КЛ. Валидация инструментов оценки аппетита среди пациентов, получающих гемодиализ. J Ren Nutr. 2016 март;26(2):103-10
  47. ↑ Ван Д, Ху Б, Ху С и др. Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с пневмонией, вызванной новым коронавирусом 2019 в Ухане, Китай. JAMA. 2020;323(11):1061–1069.
  48. ↑ 47.0 47.1 47.2 Габер ТА-З. Оценка и управление усталостью после COVID. Progress in Neurology and Psychiatry 2021, 2.Wiley Clinical Healthcare Hub (дата обращения 29 окт 2021).
  49. ↑ Таунсенд Л, Дайер АH, Джонс К, Данн Дж, Муни A и др. Постоянная усталость после заражения SARS-CoV-2 распространена и не зависит от тяжести первоначальной инфекции. PLOS ONE 2020;15(11): e0240784.
  50. ↑ Что такое синдром хронической усталости. Доступно на: http://www.youtube.com/watch?v=5XEMqDa92RA [последний доступ 29/10/2021]
  51. ↑ Что такое шкала Лайкерта. 4 экспертных совета по созданию шкалы Лайкерта. Доступно на: http://www.youtube.com/watch?v=muYzcuQoyds [последний доступ 29/10/2021]

Вопросы и комментарии