Ателектаз

Введение

Ателектаз описывает состояние коллапса и неаэрированных областей паренхимы легкого^[1]. Это происходит из-за частичного или полного, обратимого коллапса мелких дыхательных путей, приводящего к нарушению обмена CO2 и O2, т.е. внутрилегочного шунта.^[2]

Эпидемиология

• Ателектаз не затрагивает одинаково ни один из полов.
• Также не отмечается повышенной частоты ателектаза у пациентов с ХОБЛ, астмой или в пожилом возрасте.
• Чаще встречается у пациентов, недавно перенесших общую анестезию, с частотой до 90% в этой группе пациентов.
• Наиболее часто наблюдается у послеоперационных пациентов, дыхательная функция которых ограничена процедурой, болью и продолжительным постельным режимом.
• Реже ателектаз встречается у людей с состояниями, указывающими на хроническое образование мокроты или обструкцию дыхательных путей, такими как ХОБЛ, бронхоэктазии и кистозный фиброз.

• Ожирение и/или беременные пациенты имеют более высокую вероятность развития ателектаза из-за перемещения диафрагмы к голове^[2]

На основе патофизиологии

Следующая таблица содержит классификацию ателектаза на основе патофизиологического механизма^{[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18][19]}

Патофизиологический механизм	Патогенез	Связанные типы ателектаза	Причина
Сжатие легочной ткани	Этот механизм ателектаза происходит посредством сжатия. Это означает, что общий баланс сил через альвеолярную стенку смещается в сторону обеспечения ее коллапса.	Пассивный ателектаз Компрессионный ателектаз	Стеноз дыхательных путей Воспаление и отек, вызванные аспирацией или повреждением при вдыхании (дым, химические вещества) Отек дыхательных путей Бронхиальная опухоль Гранулема Папиллома Кардиомегалия Лобарная эмфизема Сосудистое кольцо (безымянная артерия) Гипертрофия лимфатических узлов (туберкулез) Опухоли (средостение) Хилоторакс Гемоторакс Пневмоторакс Общая анестезия
Абсорбция альвеолярного воздуха	Вторая главная причина — это поглощение газа. Это может происходить двумя способами. Если обструкция дыхательных путей полная, альвеолярный газ может выходить из альвеолярных единиц только через кровоток. Таким образом, ателектаз может развиваться в условиях обструкции. Второй и, возможно, более важный механизм поглощения газа может возникать в областях, которые плохо вентилируются и хорошо кровоснабжаются. Если концентрация кислорода вдоха увеличится, то поглощение альвеолярного кислорода, но не азота, будет высоким; таким образом, уменьшается фиксация альвеол и утрачивается объем легких.	Обструктивный ателектаз Цикатризационный ателектаз	Аспирация инородного тела Затычки секрета Кистозный фиброз Синдром дискинезии ресничек Астма Бронхиолит Бронхоспазм Гистоплазмоз Общая анестезия
Нарушение функции сурфактанта	Недостаточная функция сурфактанта может быть вызвана нарушением приобретенного дисфункционального состояния (например, у недоношенных новорождённых), и это происходит в контексте повреждения легких. После инактивации возрастает местное поверхностное натяжение, что приводит к уменьшению расширения; в глобальном масштабе это приводит к уменьшению объема покоящихся легких.	Адгезивный ателектаз	Гиалинозная мембранная болезнь COVID-19 Синдром острого респираторного дистресса (ARDS) Пневмония Легочный отек Почти утопление Общая анестезия

На основе локализации

Ателектаз может быть классифицирован на основе локализации в соответствии с рентгенологическими паттернами коллапса^[12]

Полный коллапс

Коллапс всего легкого приводит к полной опалесценции гемиторакса (так называемая «белая полоса»). Это часто путают с крупным плевральным выпотом, но можно отличить по наличию смещения средостения к коллапсированному легкому по сравнению с движением от плеврального выпота.

Лобарный коллапс

Характерные особенности, связанные с отдельным лобарным коллапсом, следующие:

Коллапс правой верхней доли (RUL)

• Поднятие правого корня и малой щели.
• На боковом виде можно увидеть поднятие малой и большой щелей.
• Золотой S знак (Малая щель обычно выпуклая кверху, но может казаться вогнутой из-за подлежащей массы).

Коллапс правой средней доли (RML)

• Приводит к минимальной опалесценции и часто остается незамеченной.
• Потеря силуэта правой границы сердца почти всегда является признаком на заднепереднем виде.
• Правые горизонтальная и косая щели приближаются друг к другу, образуя клиновидную опалесценцию на боковом виде.

Коллапс правой нижней доли (RLL)

• Треугольная опалесценция рядом с правой границей сердца.
• Имеется облитерация правого полудиаграфма, и он может казаться поднятым.
• Правая граница сердца четко видна.
• На боковом проекции контур правого полудиаграфма теряется сзади, а нижние грудные позвонки кажутся более плотными

Коллапс левой верхней доли (LUL)

• Из-за отсутствия малой щели коллапс LUL выглядит как вуалеобразная опалесценция, простирающаяся от корня и затухающая книзу.
• На боковом виде большая щель смещается кпереди, а нижняя доля гипераэрированная.
• Знак Луфтзихеля (гипераэрированный верхний сегмент левой нижней доли (LLL), расположенный между ателектатической верхней долей и дугой аорты в половине случаев).

Коллапс левой нижней доли (LLL)

• Увеличение ретрокардиальной опалесценции, что затеняет диафрагму слева.
• На боковом виде контур диафрагмы слева исчезает сзади, и нижние грудные позвонки кажутся более плотными, чем обычно.

Ниже представлен видеоролик, демонстрирующий лобарную классификацию ателектаза на рентгенограмме:

^[20]

Клинические последствия

Ниже приведены клинические последствия ателектаза ^[15][21]

• Снижение легочной податливости
• Гипоксемия
• Повышенное сопротивление легочных сосудов (PVR)
• Воспаление как локальная биологическая реакция ткани
• Локальная иммунная дисфункция
• Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера
• Потенциальная потеря жидкостного клиренса легких
• Повышенная проницаемость белков в легких
• Восприимчивость к инфекциям
• Нарушенное проникновение антибиотиков в ткань легких
• Факторы, способные инициировать или усугублять повреждение легких
• Острая дыхательная недостаточность.

Клиническая картина

Признаки и симптомы ателектаза часто неспецифичны:^[1][22]

• Боль в груди

• Одышка

• Поверхностное дыхание

• Снижение расширения груди

• Повышенная частота дыхания

• Повышенная работа дыхания

• Снижение дыхательных звуков на ипсилатеральной стороне при аускультации. В случаях ателектаза верхней доли могут быть слышны бронхиальные шумы из-за близости к основным дыхательным путям.

• Гипоксия/гипоксемия

Диагностика

• Рентген грудной клетки^[2][23]
• Бронхоскопия^[24]
• КТ-сканирование^[24]
• Ултразвуковое исследование^[25][26][27]

Физиотерапия

Большинство ателектазов, возникающих во время общей анестезии, приводят к временной дисфункции легких, которая разрешается в течение 24 часов после операции. Тем не менее, у некоторых пациентов развиваются значительные периоперационные респираторные осложнения, которые могут привести к повышению заболеваемости и смертности, если их не лечить.

• Ателектаз можно предотвратить, избегая общей анестезии, ранней мобилизации, адекватного контроля боли и минимизации парентерального введения опиоидов.
• Изменение положения с лежачего на стоя повышает ФОЕ и снижает уровень ателектаза.
• Стимулируя пациентов глубоко дышать, рано ходить, использовать стимуляционную спирометрию, использовать устройства с положительным давлением, проводить физиотерапию груди, осуществлять отсасывание трахеи (у интубированных пациентов), и/или вентиляцию с положительным давлением — все это может уменьшить ателектаз.
• Профилактические меры, такие как стимуляционная спирометрия, должны изучаться и применяться перед операцией и продолжаться ежечасно после операции вплоть до выписки для достижения максимальной пользы^[2].

Методы очистки дыхательных путей

Поскольку ателектаз может быть вызван закупоркой крупных дыхательных путей, физиотерапевтическое лечение, направленное на очистку дыхательных путей, может улучшить ателектаз. Примеры методов очистки дыхательных путей включают:

• Техники активного цикла дыхания^[28][29]
• Поддерживаемый кашель ^[29]
• Позиционирование^[28]
• Постуральный дренаж ^[28]

Упражнения для дыхания:

• Стимуляционная спирометрия может быть полезной для лечения или предотвращения ателектаза у послеоперационных пациентов, она предоставляет визуальную обратную связь пациенту о его прогрессе. Состоит из глубоко и медленно максимального вдоха через рот, за которым следует пост-испирационная задержка и выдох до функциональной остаточной емкости^[30].
• Поддерживаемый максимальный вдох (SMI): аналогичен стимуляционной спирометрии, но не требует материалов^[30]. SMI часто используется для предотвращения и управления ателектазом у пациентов с абдоминальной и торакальной хирургией.^[31] Его эффекты часто сравниваются со стимуляционной спирометрией, и, интересно, доказано, что они обладают схожими эффектами в улучшении дыхательных паттернов, расширения грудной клетки и торакоабдоминальной асинхронии.^[30] Таким образом, это может быть альтернативой, когда стимуляционная спирометрия недоступна.

Ранняя мобилизация^[28][32][33]

Это актуально как для послеоперационных пациентов, так и для людей с острыми респираторными состояниями, такими как острая пневмония. Когда пациент достаточно стабилен для мобилизации, физиотерапевт должен помочь с передвижением в соответствии с текущим состоянием пациента. Ранняя мобилизация включает лечение в сидячем положении и амбулация с помощью или без вспомогательных средств (через <48 часов после операции). Считается, что ранняя мобилизация приводит к увеличению объема легких, предотвращая, таким образом, ателектаз.

Осложнения

Ателектаз является одним из самых распространенных респираторных осложнений в периоперационном периоде, и он может способствовать значительному увеличению заболеваемости и смертности, включая развитие пневмонии и острой дыхательной недостаточности.^[2] Профилактика ателектаза жизненно важна для улучшения исходов у пациентов в послеоперационном периоде. Несмотря на использование этих стратегий, ателектаз не всегда можно предотвратить, и поэтому его раннее распознавание и лечение также важны.^[2]

Ссылки