Астма

Введение

Астма — это относительно распространенное состояние, характеризующееся как минимум частично обратимым воспалением дыхательных путей и обратимой обструкцией дыхательных путей из-за гиперреактивности дыхательных путей. Это может быть острое, подострое или хроническое^[1] и/или вызванное физической нагрузкой.

Астма:

• Является крупным неинфекционным заболеванием (NCD), поражающим как детей, так и взрослых.
• По оценкам, в 2019 году было поражено 262 миллиона человек и 461000 смертей (1).
• Является самым распространенным хроническим заболеванием среди детей.
• Ингаляционные препараты могут контролировать симптомы астмы и позволять людям с астмой вести нормальную активную жизнь.
• Избегание триггеров астмы также может помочь уменьшить симптомы астмы.
• Большинство смертей, связанных с астмой, происходят в странах с низким и низким уровнем доходов, где не диагностируют болезни и не занимаются лечением в полном объеме.^[2]

Эпидемиология

Астма — одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире. Это распространенная патология, поражающая около 15% до 20% людей в развитых странах и около 2% до 4% в менее развитых странах. Значительно чаще встречается у детей.^[3]

Изображение: Смертность от астмы в 2012 году на миллион человек. Статистика ВОЗ, сгруппированная по децилям. Самый светлый желтый 0-10 до красного 96-251

Астма:

• По оценкам, в 2019 году было поражено 262 миллиона человек и 461000 смертей.^[2]
• Может возникнуть в любом возрасте (значительно чаще у детей), большинство пациентов с астмой испытывают свои первые симптомы до достижения 5-летнего возраста, и около 66% диагностируются до достижения 18 лет.
• Почти у 50% детей с астмой наблюдается снижение тяжести или исчезновение симптомов в раннем взрослом возрасте.^[1]
• Распространенность выше в экстремальных возрастах из-за чувствительности дыхательных путей и более низких уровней функции легких^[3].
• Во многих странах, включая США, астма является причиной смерти одного из каждых 100,000 человек.
• Приводит к миллионам потерянных учебных и рабочих дней. Только в США почти 2 миллиона астматиков регулярно обращаются за медицинской помощью в службу неотложной помощи, что также увеличивает затраты на здравоохранение^[3].

Этиология

Воспаление играет важную роль при астме и включает множество типов клеток и медиаторов. Факторы, инициирующие воспалительный процесс, сложны и все еще изучаются. Известно, что генетические факторы (например, цитокиновый профиль ответа) и факторы окружающей среды (такие как аллергены, загрязнение, инфекции, микробы, стресс) на критическом этапе развития иммунной системы участвуют.^[1]             

Факторы риска

Включают:

• Астма более вероятна, если другие члены семьи также имеют астму — особенно близкий родственник, такой как родитель или сиблинг.
• Астма более вероятна у людей, страдающих другими аллергическими состояниями, такими как экзема и ринит (сенная лихорадка).
• Урбанизация связана с увеличением распространенности астмы, вероятно, из-за множества факторов образа жизни.
• События в раннем возрасте влияют на развитие легких и могут увеличивать риск астмы. Например, низкий вес при рождении, преждевременность, воздействие табачного дыма и других источников загрязнения воздуха, вирусные респираторные инфекции.
• Воздействие ряда экологических аллергенов и раздражителей также считается увеличивающим риск астмы, например, загрязнение окружающей среды, пылевые клещи, плесень и профессиональное воздействие химикатов, дыма или пыли.
• Дети и взрослые с избыточным весом или ожирением имеют больший риск развития астмы.

Патофизиология

Астма — это состояние острого, полностью обратимого воспаления дыхательных путей, часто возникающее после воздействия триггера окружающей среды. Патологический процесс начинается с вдыхания раздражителя (например, холодного воздуха) или аллергена (например, пыльцы), который затем из-за гиперчувствительности бронхов приводит к воспалению дыхательных путей и увеличению продукции слизи. Это приводит к значительному увеличению сопротивления дыхательных путей, что наиболее выражено на выдохе.

Обструкция дыхательных путей происходит из-за комбинации:

1. Инфильтрация воспалительных клеток.
2. Гиперсекреция слизи с образованием слизистой пробки.
3. Сокращение гладкой мускулатуры.

Эти необратимые изменения могут стать необратимыми со временем из-за

1. Утолщение базальной мембраны, отложение коллагена и десквамация эпителия.
2. Ремоделирование дыхательных путей происходит с хроническим заболеванием с гипертрофией и гиперплазией гладкой мускулатуры.

Если не будет быстро исправлено, астма может стать более трудной для лечения, так как продукция слизи предотвращает доставку ингаляционных препаратов к слизистой. Воспаление также становится более отечным. Этот процесс разрешается (в теории требуется полное разрешение при астме, но на практике это не проверяется и не тестируется) с помощью бета-2-агонистов (например, сальбутамол, салметерол, альбутерол) и может быть поддержан антагонистами мускариновых рецепторов (например, ипратропий бромид), которые действуют на уменьшение воспаления и расслабление мускулатуры бронхов, а также на уменьшение продукции слизи.^[3]

Клиническая картина

Классическими симптомами астмы являются хрипы, одышка, стеснение в груди или затрудненное дыхание и кашель. Эти симптомы обычно варьируются и могут отсутствовать в течение длительных периодов времени, с возможными эпизодическими обострениями, часто провоцируемыми факторами, такими как физическая нагрузка, воздействие аллергенов или раздражителей, холодный воздух или вирусные респираторные инфекции.

Диагностика астмы является клинической и основывается на распознавании характерной картины респираторных симптомов и признаков при отсутствии альтернативного объяснения. Факторы, увеличивающие вероятность астмы, включают:

• Более одного из следующих симптомов: хрипы, кашель, затрудненное дыхание и стеснение в груди
• Эпизодические симптомы, которые ухудшаются ночью и рано утром, и возникают в ответ на определенные триггеры, например. физическая нагрузка, воздействие аллергенов, холодный воздух
• Личный анамнез атопического расстройства или семейный анамнез атопического (аллергического) расстройства и/или астмы
• Распространенные хрипы при аускультации

• Тесты функции легких полезны для оценки пациента с астмой, чтобы определить наличие, тяжесть и обратимость обструкции воздушных потоков. На спирометрии отношение ОФВ1/ОФВ менее 0.7 подтверждает обструкцию. У пациентов с астмой обычно наблюдается значительный бронходилатационный ответ (как правило, увеличение ОФВ1 как минимум на 12-15%) 3, а также обычно имеется аномально высокая вариабельность пиковой скорости выдоха. Нормальная спирометрия, особенно если она проведена, когда пациент отсутствует симптоматика, не исключает диагностики астмы^[1]

Когда астма становится угрожающей жизни?

• Трудности с дыханием
• Трудности с разговором и концентрацией
• Трудности с разговором и ходьбой
• Цианоз кожи, особенно вокруг рта и пальцев
• Раздувание ноздрей и постоянные хрипы

Когда эти признаки и симптомы проявляются, человеку следует быть осторожным и рекомендуется как можно скорее проконсультироваться с вашим врачом общего профиля.

Исследования и диагностика

Диагностика астмы подтверждается на основе различных факторов^[4]:

• Медицинская история

• Семейная история: Если у пациента есть семейная история астмы или аллергии, они, скорее всего, также будут страдать от астматических симптомов.

• Физическая оценка: Нос, горло и верхние дыхательные пути пациента будут проверены на наличие признаков астмы или аллергии. Оценка частоты дыхания и дыхательного ритма пациента будет проведена в сочетании с аускультацией С & С включают: Хрипы (звуки высокой частоты при выдохе пациента) Кашель, стеснение в груди, одышка (ОД), насморк, опухшие носовые проходы.^[5].

Диагностические тесты

Следующие тесты используются для оценки дыхания пациента, а также для мониторинга эффективности лечения астмы.

Тесты функции легких^[6]:Спирометрия Тестирование пикового потока

Другие тесты:

• Аллергическое тестирование
• Бронхопровокация
• Рентген грудной клетки
• Электрокардиограмма (ЭКГ)

Лечение

Целью лечения является контроль симптомов, предотвращение обострений и потери функции легких, а также снижение смертности.

1. Лекарства, используемые для контроля астмы, зависят от ее тяжести. Бета2-агонисты короткого действия можно использовать у пациентов с легкими эпизодическими симптомами. Ингаляционные стероиды (оральные стероиды могут потребоваться в тяжелых случаях) и длительно действующие бета2-агонисты можно использовать для длительного контроля. Кислород, бета2-агонисты короткого действия, ингаляционные антихолинергики и системные стероиды используются при острых обострениях.

• Бета2-агонисты короткого действия (быстродействующие или спасательные лекарства): эти препараты лучше всего использовать для лечения внезапных и тяжелых или новых симптомов астмы, так как они раскрывают дыхательные пути и облегчают симптомы в течение 20 минут и действуют от четырех до шести часов. Их также можно использовать перед физической активностью примерно за 15-20 минут до этого, чтобы предотвратить астму, вызванную физической нагрузкой.
• Бета2-агонисты длительного действия: эти препараты не используются для быстрого снятия симптомов астмы, а используются для контроля симптомов, и их эффект действует 12 часов.

2. Механическая вентиляция может быть необходима при тяжелых обострениях, не поддающихся медикаментозному лечению. Нефармакологические меры, такие как отказ от курения и избегание профессиональных сенсибилизаторов, также важны.

3. Нефармакологическое лечение, включая обучение астмы технике использования ингалятора и самоконтроль, является важным.^[7]

Прогноз

Астма — это заболевание с переменчивым течением и тяжестью симптомов со временем. Прогноз зависит от тяжести заболевания и степени контроля с помощью лечения. Некоторые пациенты могут долго обходиться без симптомов, в то время как у немногих пациентов с тяжелой стойкой астмой развивается прогрессирующая потеря функции легких. Смертность от астмы крайне редка.^[1]

Хотя астма является обратимым расстройством, неправильный образ жизни и отсутствие управления могут приводить к ремоделированию дыхательных путей, что приводит к хроническим симптомам, которые являются инвалидизирующими.^[3]

Физиотерапевтическое управление

Большинство пациентов, страдающих астмой, обратятся за физиотерапией из-за диспноэ и гипервентиляции ^[8]. Физиотерапевты лечат астму разнообразными методами, цель которых — улучшение техники дыхания. Физиотерапевтические методы лечения астмы применяются в дополнение к медикаментозной терапии и никогда не должны заменять предписанные медикаменты, однако они могут снизить необходимую дозировку.

1. Методы переобучения дыханию ^[9]

Техники дыхания могут иметь больше пользы при легкой — средней астме ^[10]. Цель переобучения дыхания — нормализовать дыхательные шаблоны, стабилизируя частоту дыхания и увеличивая поток выдыхаемого воздуха. Инструкции даны физиотерапевтом, как выполнять данную технику, с включением следующих компонентов:

• Снижение количества вдохов (Уменьшение частоты дыхания)
• Уменьшение размеров вдохов (Снижение дыхательного объема)
• Глубокое дыхание (Диафрагмальное дыхание путем использования абдоминальных мышц и движения нижней грудной клетки)
• Дыхание через нос (Назальное дыхание)
• Расслабление (Расслабленное, контролируемое дыхание)
• Снижение выхода воздуха (Снижение воздушного потока на выдохе с поджатыми губами)
• Эти техники переобучения помогают контролировать дыхание и уменьшить турбулентность воздушного потока, гиперинфляцию, изменчивый дыхательный шаблон и тревожность.

Техника Бутейко^[11]

• Техника дыхания Бутейко — это еще один метод переобучения дыханию, однако он специфически направлен на снижение гиперинфляции. Она разработана на основе теории, что астматический бронхоспазм вызван гипервентиляцией, приводящей к низкому уровню PaCO₂, и, следовательно, все астматические симптомы вызваны этим. Узкие дыхательные пути вызывают “воздушный голод”, что вызывает переключение на дыхание через рот и увеличение частоты дыхания, приводящее к гиперинфляции. Бутейко считает, что эта гиперинфляция также способствует бронхоконстрикции. Техника Бутейко направлена на снижение вентиляции и, следовательно, объема легких, как лечение астмы и других респираторных заболеваний. Необходим квалифицированный практик для обучения пациента ^[12].
• Техника Бутейко^[13]
  • Дышите нормально через нос в течение 2-3 минут
  • Выдохните, закройте нос пальцами и задержите дыхание
  • Запишите количество секунд
  • При первой необходимости подышите, освободите нос и вернитесь к назальному дыханию (Контрольная пауза)
  • Подождите 3 минуты
  • Повторите и задержите дыхание на максимальное возможное время (Максимальная пауза)

Переобучение дыхательного шаблона и техники расслабленного дыхания — два подхода к физиотерапевтическому управлению астмой. Цель переобучения дыхательного шаблона — разработать более эффективный дыхательный шаблон, тем самым уменьшив отдышку. Обычно это достигается за счет замедления частоты дыхания и поощрения расслабленного, ‘абдоминального’ дыхания (Bruton, 2006). Другой потенциальный механизм переобучения дыхательному шаблону состоит в том, что, поощряя более длительное время выдоха, можно снизить статическую/динамическую гиперинфляцию.

Легкие астматики могут задерживать дыхание до двадцати секунд, умеренные астматики — на пятнадцать секунд и тяжелые астматики — до десяти секунд. Цель данного метода — увеличить контрольную паузу до 60 секунд и максимальную паузу до 2 минут. Она практикуется дважды в день, практик помогает удерживать дыхание и гарантировать безопасность. Ее цель — снизить минутный объем через снижение частоты дыхания и увеличение уровня углекислого газа через задержку дыхания, снижая бронхоспазмы, вызванные гипервентиляцией у астматического пациента.

2. Физическая тренировка

• Физическая тренировка с астмой рекомендуется при соблюдении необходимых предосторожностей и не должна избегаться. Руководства Американского колледжа спортивной медицины (ACSM) предоставляют советы и меры предосторожности для безопасных тренировок астматиков^[14].
• Физическая тренировка должна быть рекомендована физиотерапевтами для астматиков для повышения физической подготовки и кардиореспираторной производительности, уменьшения симптомов, таких как отдышка и улучшения качества жизни ^[15]. Одышка, стеснение в груди и хрипы могут возникать при физической тренировке, отговаривая пациентов от физических нагрузок ^[16]. Избегание из-за страха может способствовать дальнейшему ухудшению физического здоровья и качества жизни, приводя к тревожности и депрессии. Показано^[17], что поддержание физической тренировки у астматиков улучшает симптомы заболевания и качество жизни, что делает это важной стратегией управления.
• Протокол исследования предполагает, что изменение поведения, фокусирующееся на увеличении участия в физической активности, может оказать контроль над астмой и качеством жизни^[18].

3. Тренировка дыхательных мышц

• Гиперинфляция при астме вызывает увеличение объема легких, приводя к изменению механики мышц вдоха. Мышцы вдоха укорачиваются, что приводит к субоптимальным длина-напряжение отношения для сокращения. Существует сниженная способность генерирования напряжения при дыхании, что приводит к использованию дополнительных мышц вдоха^[19]
• Дыхательные упражнения выполняются с помощью внешнего устройства, чтобы сделать дыхание более трудным. Это помогает укрепить мыщцы вдоха и облегчить дыхание в повседневной жизни.
  Используется дыхательное устройство, которое устанавливает сопротивление для дыхания. При вдохе воздух выпускается только при достаточном усилии для открытия клапанов устройства. Дыхательные мышцы вынуждены работать усерднее, увеличивая свою силу, что приводит к облегчению диафрагмального дыхания и снижению гиперинфляции.

4. Удаление секрета

• Перкуссия
• Тряска
• Вибрации
• Постуральный дренаж и
• Эффективный кашель

Случайное перекрестное исследование ^[20] изучало способность физиотерапевтических техник индукции мокроты у детей и подростков с астмой и показало, что специфические физиотерапевтические маневры могут способствовать сбору слизи, давая такое же количество мокроты, как и золотой стандарт (гипертонический физиологический раствор). Исследование подтверждает, что индукция мокроты с помощью физиотерапевтических маневров безопасна при хорошо контролируемой астме и позволяет физиотерапевтам мобилизовать секреции без вызова бронхоспазма у пациентов.

5. Упражнения на диапазон движений

• Упражнения для пациентов, которым нужна госпитализация.

6. Обучение

• О заболевании
• О применении бронхолитика и других медикаментов
• Как предотвратить возникновение инфекций грудной клетки
• Правильная осанка при стоянии и сидении, которая помогает в управлении приступами астмы, позволяя грудной клетке расширяться должным образом и оптимально функционировать легким

Основанное на доказательствах физиотерапевтическое лечение

В связи с высокой распространенностью астмы и связанными с ней расходами на здравоохранение важно выявить низкозатратные альтернативы традиционной фармакотерапии. Одной из таких низкозатратных альтернатив является тренировка инспираторных мышц (IMT), представляющая собой технику, направленную на увеличение силы и выносливости диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. IMT обычно включает в себя выполнение добровольных вдохов против сопротивления на всем диапазоне жизненной емкости легких в состоянии покоя. У здоровых людей наиболее заметные преимущества IMT включают увеличение толщины и силы диафрагмы, уменьшение одышки при физической нагрузке и снижение потребления кислорода на дыхание. Было показано, что IMT уменьшает одышку, увеличивает силу инспираторных мышц и улучшает физическую работоспособность у людей с астмой.^[21]

Кроме того, в систематическом обзоре, проведенном Верой и др. (2012), было обнаружено, что физическая нагрузка может вызывать симптомы астмы, такие как одышка, у детей с астмой. Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, преобладает у 40-90% детей с астмой, и было заключено, что физические упражнения безопасны и могут быть рекомендованы детям с астмой. Программа тренировок должна длиться не менее 3 месяцев, включать как минимум две 60-минутные тренировочные сессии в неделю, а интенсивность тренировок должна быть установлена на (персонализированном) пороге вентиляции.^[22] Другой систематический обзор, проведенный Кристиной и др. (2018), продемонстрировал, что аэробные физические упражнения могут улучшить ночную астму у детей и взрослых, снижая частоту и распространенность ночных симптомов.^[23] Протокол исследования предоставит информацию об эффективности физиотерапии на качество жизни детей с астмой.^[24].

Управление другими медицинскими специалистами

Пациенты с астмой будут вовлечены в работу междисциплинарной команды для управления своим состоянием. Другие медицинские специалисты, лечащие пациента, включают:

• Врач
  • Первоначальная диагностика и лечение.
• Консультант
  • Специалист по астме, помогающий уменьшить симптомы и распознать триггеры.
• Специализированная медсестра
  • Оказание помощи, образование, советы по лекарствам и общая информация.
• Фармацевт
  • Распределение лекарств.
• Диетолог
  • Советы по правильному питанию для предотвращения симптомов.
• Медицинский психолог
  • Помощь при тревоге/депрессии, связанных с симптомами

Ссылки