Введение
Aspergillus — это гриб, который встречается по всему миру и может вызывать инфекцию у иммунокомпрометированных хозяев и людей с заболеваниями лёгких. Множество видов Aspergillus могут вызывать инфекции.
Существует три основных типа бронхолегочных инфекций Aspergillus, а также появляется 4-я сущность:
- Инвазивный аспергиллез
- Хронический аспергиллез
- Аллергический аспергиллез
- Коронавирус-ассоциированный легочный аспергиллез (CAPA), недавно обнаруженный в отчетах, в основном из центров в Европе (как новая сущность).[1]
- Если не лечить, инвазивный аспергиллез может иметь смертность, приближающуюся к 100%.
- В случаях подозрения на инвазивный аспергиллез лечение следует начинать рано, чтобы снизить заболеваемость и смертность.[2]
Изображение: Легочный инвазивный аспергиллез у человека с интерстициальной пневмонией (аутопсийный материал), с использованием окраски метенамин серебром Грокотта.
Эпидемиология
Виды Aspergillus распространены - осложнение аспергиллеза тяжелой инфекцией гриппа все чаще выявляется по всему миру[1].
Люди, работающие в строительной и сельскохозяйственной отраслях, могут иметь повышенный риск заражения Aspergillus из-за хронического воздействия в их рабочих условиях. Употребление марихуаны, загрязненной грибом, также может подвергнуть человека риску заражения. Нозокомиальные инфекции аспергиллеза сообщались в больничных душах и медицинских учреждениях, которые проходят реконструкцию[2]
- Инвазивный аспергиллез:
- Встречается только в иммунокомпрометированной популяции, состоящей из пациентов с СПИДом, нейтропенических пациентов, тех, кто принимает долгосрочные кортикостероиды, и реципиентов трансплантатов на иммунодепрессантах. Частота аспергиллеза у пациентов, проходящих трансплантацию костного мозга, может достигать 10% до 20%.
- Также может наблюдаться у критически больных пациентов в отделении интенсивной терапии с основным заболеванием легких, таким как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или астма.
- За последние 13 лет частота инвазивного аспергиллеза возросла вчетверо.
2. Хронический аспергиллез:
- Пациенты с основными заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, астма, рак легких и саркоидоз также имеют более высокий риск развития хронической формы аспергиллеза.
3. Аллергический бронхолегочный аспергиллез:
- Почти исключительно встречается у пациентов с астмой и муковисцидозом.
4. Аспергиллез может возникать в условиях тяжелых инфекций гриппа, даже среди иммунокомпетентных хозяев.
- Риски могут включать инфекции гриппа A (H1N1) или B и вирус-индуцированную лимфопению.[3]
- Аспергиллез является осложнением COVID-19 у значительного меньшинства критически больных госпитализированных пациентов, несвоевременное распознавание или диагностика заболевания вероятно приведет к избыточной смертности[1].
Патофизиология
-
У иммунокомпетентных людей конидии Aspergillus вдыхаются и поглощаются фагоцитами в лёгких.
- Конидии (споры) прорастают в гифы (нить или волокно, составляющее мицелий гриба[4]) при температуре тела.
- У иммунокомпетентных хозяев фагоциты выделяют медиаторы, которые активируют нейтрофилы.
- Нейтрофилы убивают инвазивные гифы, и инфекция Aspergillus сдерживается.
- Если какой-либо из этих механизмов нарушен у иммунокомпрометированного пациента, инфекция может распространиться[2]
Оценка
Тщательный сбор анамнеза и физический осмотр должны проводиться у каждого пациента, подозреваемого в наличии инфекции аспергилл.
- Следует уделить внимание пониманию факторов риска пациента для инвазивных заболеваний, таких как иммунокомпрометированный статус.
- Пациент с инвазивным аспергиллезом
- Как правило, это критически больной человек с иммунокомпрометированным статусом. Это состояние также должно рассматриваться у уже критически больных пациентов с подлежащими заболеваниями лёгких.
- Наиболее распространенные первоначальные симптомы включают одышку, повышенное продуцирование мокроты, озноб, головную боль и артралгию.
- По мере быстрого прогрессирования состояния проявляются лихорадка, токсичность и потеря веса.
- При осмотре могут наблюдаться боль в области синусов, носовые выделения, хрипы, дерматологические изменения или менингеальные признаки центральной нервной системы.
2. Хронический легочный аспергиллез
- Наиболее часто проявляется болью в груди, потерей веса, кашлем, кровохарканьем, одышкой и усталостью.
3. Аллергический аспергиллез
- Проявляется рецидивирующими обострениями астмы с наиболее выраженными признаками, такими как одышка и хрипы, а также с выделением большого количества мокроты с коричневым оттенком[2]
Физиотерапия
Респираторная физиотерапия (см. ссылку для полного списка методик)
Включает группу методик, направленных на содействие удалению из легких избытка секрета (мокроты, слизи, флегмы). Она может использоваться для улучшения вентиляции легких, помощи при кашле и для переобучения дыхательной мускулатуры. Примеры:
- Постуральный дренаж
- Активный цикл дыхательной техники
- Диафрагмальные дыхательные упражнения
Медицинское лечение
- Лечение подозреваемого инвазивного аспергиллеза должно начинаться немедленно, так как состояние пациента может ухудшиться быстро в течение 1-2 недель от начала до смерти.
- Инициация внутривенной терапии у критически больных пациентов с соответствующими медикаментами (например, противогрибковые препараты). Также следует учесть возможность максимального устранения состояния иммунокомпрометации пациента с учетом их сопутствующих заболеваний.
- Лечение пациентов с хроническим легочным аспергиллезом, у которых проявляются легочные симптомы и утрата легочной функции, выполняется с помощью пероральной терапии противогрибковыми препаратами. Рекомендуется минимальный 6-месячный курс лечения для всех пациентов, хотя возможно пожизненное лечение для пациентов с хроническим прогрессирующим заболеванием. Неудача амбулаторной терапии, как правило, требует госпитализации для внутривенной (IV) терапии.
- Хирургическое вмешательство в сочетании с противогрибковой терапией может потребоваться для удаления аспергиллёмы. Этот подход наиболее эффективен у пациентов с одиночным поражением, а не при диффузном заболевании.
- Противогрибковая профилактика с использованием противогрибковых препаратов рекомендуется для пациентов с длительными периодами нейтропении в результате химиотерапии, длительными радиационными курсами лечения, аллогенными реципиентами стволовых клеток, при тяжелом или длительном заболевании "трансплантат против хозяина" и реципиентами солидных органов.
- Обострения аллергического бронхолегочного аспергиллеза обычно лечат курсом пероральных кортикостероидов в течение 3-6 недель в дополнение к итраконазолу[2].
Прогноз
-
Аспергиллез является доброкачественной инфекцией у иммунокомпетентных людей, но имеет очень тяжелый прогноз у пациентов после трансплантации и у иммунокомпрометированных.
- Несмотря на интенсивную противогрибковую терапию, смертность остается высокой. Иммунокомпрометированные пациенты обладают наивысшей смертностью. Даже те, кто проходят лечение, как правило, имеют высокий риск рецидива. Когда инфекция распространяется на ЦНС, смертность достигает почти 100%.
- Высокая смертность у этих пациентов объясняется устойчивостью к противогрибковым препаратам[2].
Будущее
Какими будут заболевания, вызываемые Aspergillus, в 2030 году?
- В ближайшем будущем увеличится количество иммунокомпрометированных пациентов с более сложными иммунными и метаболическими аномалиями.
- Соответственно, число инфекций, вызванных Aspergillus, продолжит расти, особенно если возникнет глобальная устойчивость к противогрибковым препаратам.
- Заболеваемость туберкулёзом и малярией намного выше, чем инвазивным аспергиллезом. С аспергиллезом 50% и более пациентов умирают от болезни, тогда как только 12% и 0,2% умирают от туберкулеза и малярии соответственно.[5]
Ссылки
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Marr KA, Platt A, Tornheim JA, Zhang SX, Datta K, Cardozo C, Garcia-Vidal C. Ранний выпуск - Аспергиллез, осложняющий тяжелое коронавирусное заболевание. Доступно из:https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/27/1/20-2896_article (последний доступ 3.11.2020)
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Vuong MF, Waymack JR. Аспергиллез. В StatPearls [Интернет] 16 декабря 2019. Публикатор Statpearls.Доступно из:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482241/ (последний доступ 3.11.2020)
- ↑ Crum-Cianflone NF. Инвазивный аспергиллез, ассоциированный с тяжелыми инфекциями гриппа. В Open forum infectious diseases 1 мая 2016 (Том 3, № 3). Издательство Oxford University Press.Доступно из:https://academic.oup.com/ofid/article/3/3/ofw171/2593326 (последний доступ 4.11.2020)
- ↑ Dictionary Hypha доступен из:https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/hyphae (последний доступ 4.11.2020)
- ↑ Latge JP, Chamilos G. Aspergillus fumigatus и аспергиллез в 2019 году. Клинические обзоры по микробиологии. 18 декабря 2019;33(1).Доступно из:https://cmr.asm.org/content/33/1/e00140-18#sec-72 (последний доступ 3.11.2020)