Артропатии голеностопного сустава и стопы

Введение

Любой сустав в лодыжке, ступне и пальцах ног может быть подвержен артропатии (артропатия — это общий термин для любого заболевания суставов).

• Существует более 100 форм артрита, многие из которых поражают стопу и лодыжку, вызывая боль в суставах, отёки и скованность.
• Артрит в ступнях может сделать стояние и ходьбу болезненными, а ступни и/или пальцы ног могут изменить форму, что затрудняет подбор обуви и может повлиять на повседневную активность.
• Артропатии стопы и лодыжки являются важной задачей для здравоохранения из-за их увеличивающейся частоты и значительного отрицательного влияния на качество жизни пациентов.
• Хотя артропатия менее распространена в лодыжке, чем в тазобедренном суставе и колене, она может быть столь же инвалидизирующей.^[1]
• Нефармакологические методы лечения служат первой линией лечения и часто используются для пациентов с заболеваниями опорно-двигательной системы стопы и лодыжки^[2].

Артропатия — это общее название для широкого диапазона проявлений заболевания суставов.

• Неифекционный артрит, например псориатический артрит; анкилозирующий спондилит; подагра; ревматоидный артрит; остеоартрит; гемофилическая артропатия (при тяжелой гемофилии вызывает высокий уровень инвалидизации)^[3]; посттравматический артрит.
• Реактивная артропатия возникает как реакция на инфекционный очаг в других частях тела.^[4]
• Энтеропатическая артропатия включает в себя группу ревматических состояний, таких как артрит, вызванный бактериями, паразитарными инфекциями и спондилоартропатиями. К другим состояниям, включенным в этот тип артропатии, относятся артрит после кишечного шунтирования, болезнь Уиппла, коллагенозный колит и целиакия.^[5][6]
• Кристаллическая артропатия характеризуется накоплением крошечных кристаллов в одном или нескольких суставах.^[7]
• Невропатическая артропатия — это постепенное разрушение сустава при хроническом поражении периферических нервов и снижении проприоцепции (также называемая артропатией Шарко и в основном затрагивает пациентов с диабетом)^{[6] [8]}
• Диабетическая артропатия — это невропатическая артропатия, возникающая у пациентов с диабетом. ^[9]

Обязательно ознакомьтесь со всеми ссылками выше для получения подробной информации, эта страница представляет собой общий обзор.

Соответствующая анатомия

Каждая стопа состоит из 28 костей и более 30 суставов. Наиболее часто встречающиеся суставы стопы, которые поражает артрит, включают:

1. Голеностопный сустав
2. Три сустава стопы, включающие пяточную кость, лодышковую кость и кубовидную кость.
3. Первый плюснефаланговый сустав^[10]

Более подробную информацию об анатомии лодыжки и стопы можно найти здесь: Биомеханика стопы и лодыжки и Голеностопный сустав.

Признаки и симптомы

В общем, симптомы включают боль в суставах, ухудшение функций соединения или поддержки структуры и воспаление в сухожилиях, связках, суставах, мышцах и костях.

• Уменьшение диапазона движений, выпот, пневмоартроз, эрозия костей.
• Симптомы схожи с ревматическими состояниями и включают боль, отёк и скованность.
• Скелетные мышцы также страдают от боли и воспаления костей, структуры, мышц, это одна из форм суставного заболевания^[6].
• Боль обычно ухудшается при таких действиях, как стояние, ходьба или бег.
• «Начальная боль» также является распространённой жалобой, когда пациент испытывает боль и скованность в лодыжке при движении после сна или длительного сидения, и для её устранения требуется несколько минут движения.
• Поражённые суставы имеют тенденцию к увеличению отёка в течение дня, особенно при повышенном уровне активности.

Оценка

Клиническое обследование стопы включает «традиционные» компоненты, такие как анамнез, пальпация, оценка чувствительности, диапазона движений и силы, а также специальные тесты, провоцирующие специфические ткани. При наблюдении следует отметить деформации пальцев и состояние кожи (сухость, потливость, перфузия).^[2]

Основные моменты обследования включают:

1. Субъективные результаты, сообщенные пациентом, например VAS, PSFS
2. Статическая структура стопы и её выравнивание, например Индекс позы стопы
3. Диапазон движений в суставах - количественно определяется с использованием гониометра, и учитывается тестируемая позиция.
4. 
   Сила мышц - снижение силы сгибателей пальцев стопы и боль в стопе ассоциированы с риском падений. Дефицит силы также отмечается у людей, страдающих болями в стопе из-за тендинопатии задней большеберцовой мышцы.^[2].
5. Оценка обуви - проверка на соответствие (длина и ширина) и характеристики дизайна, такие как наличие пятко-держателя, поддержка свода, торсионная и гибкость в изломе пальцев. Следует отметить узоры износа на подошве и/или потертости. Форма для оценки обуви является простым и хорошо организованным инструментом с подтвержденной надежностью и видимой валидностью.^[2].
6. Динамическая оценка движений стопы (включая анализ походки) - включает наблюдение или количественную оценку механики стопы и нижней конечности во время выполнения весовых нагрузок (например, ходьба, бег, приседание на одной ноге, спуск по ступеньке). Особенно актуально при клиническом осмотре стопы, поскольку данные свидетельствуют о слабой связи между статическими и динамическими измерениями высоты свода и большой вариабельности между людьми.^[2]
7. Динамическая оценка распределения нагрузки на плантарной поверхности - при проведении клинической оценки следует обследовать подошвенную часть стопы на наличие узоров мозолей и веса.
8. Провокационные тесты - заключительная часть клинического обследования включает провокационные тесты, которые провоцируют специфические ткани. Тест Windlass растягивает плантарную фасцию и считается положительным, если пациент сообщает о боли при пассивном дорсифлексировании 1-го плюснефалангового сустава. Ограниченную растяжимость комплекса икроножной-квадратной мышцы или длинного сгибателя большого пальца стопы можно оценить с помощью тестирования на пассивную длину мышцы. Симптомы, связанные с сесамовидными костями, могут проявляться как боль в подошве и локализованная болезненность при пальпации.^[2]

Медицинское лечение

Лечение артропатий голеностопного и стопного суставов обычно начинается с консервативных интервенций, включая анальгетики или противовоспалительные препараты, терапевтические инъекции, физиотерапию, модификации обуви и ортопедические стельки. Если эти методы лечения неэффективны, могут быть рассмотрены хирургические варианты.^[11]

Лекарства, используемые для лечения артропатий, варьируются в зависимости от диагноза. Обычно используемые лекарства включают:

1. 
   Обезболивающие например, парацетамол, для более сильной боли могут быть прописаны опиоиды,
2. Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее широко используемым первым фармакологическим лечением. Некоторые НПВП также доступны в виде кремов или гелей, которые можно наносить на суставы.^[12]
3. Раздражающие вещества. Некоторые разновидности кремов и мазей содержат ментол или капсаицин, компонент, придающий остроту перцам. Нанесение этих препаратов на кожу над больным суставом может помешать передаче болевых сигналов от самого сустава.
4. Базовые противоревматические препараты (DMARDs). Часто используются для лечения ревматоидного артрита, базовые противоревматические препараты замедляют или останавливают атаку вашей иммунной системы на суставы, например, метотрексат (Trexall, Rasuvo и другие) и гидроксихлорохин (Plaquenil).
5. Биологические модификаторы ответа организма. Обычно используются в сочетании с базовыми противоревматическими препаратами, биологические модификаторы ответа организма - это генно-инженерные препараты, которые нацелены на разные белковые молекулы, участвующие в иммунном ответе. Например, ингибиторы фактора некроза опухолей (TNF) чаще всего назначаются. Другие лекарства нацелены на другие вещества, играющие роль в воспалении, например, интерлейкин-1 и определенные типы белых кровяных клеток, известные как В-клетки и Т-клетки.
6. Кортикостероиды. Этот класс препаратов, включает преднизон (Prednisone Intensol, Rayos) и кортизон (Cortef), уменьшает воспаление и подавляет иммунную систему. Кортикостероиды можно принимать перорально или вводить непосредственно в болезненный сустав.^[12].

Терапевтические инъекции: Обеспечивают эффективную альтернативу с финансовой точки зрения, и существуют некоторые данные, свидетельствующие о их эффективности в облегчении боли (текущие данные ограничены, и описанная польза от инъекционной терапии в большинстве случаев была кратковременной).^[13].

• Наиболее часто используемые: инъекции кортикостероидов и вискосупплементации, введение смазывающей жидкости (гиалуронана) в сустав (цель - восстановление вязко-эластичности синовиальной жидкости).^[11]
• Регенеративные инъекции - еще один вариант 1. Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) - эти инъекции используют вашу кровь и тромбоциты для способствования заживлению. Тромбоциты содержат факторы роста и белки, которые содействуют заживлению мягких тканей. Исследования показывают, что инъекции PRP могут изменить иммунный ответ, чтобы помочь уменьшить воспаление; 2. Инъекции матрикса плацентарной ткани (PTM) - инъекции плацентарной ткани (полученной после рождения здорового ребенка от здоровой матери), в плацентарной ткани содержится большое количество факторов роста, способствующих заживлению^[14]; 3. Мезенхимальные стволовые клетки (MSC) - мезенхимальные стволовые клетки обычно собираются из жировой ткани пациентов, крови или костного мозга. При введении стволовых клеток многие врачи используют медицинскую визуализацию, такую как ультразвук, чтобы доставить клетки точно в место повреждения хряща.^[15].

Физиотерапия

Основная цель лечения заключается в облегчении боли, восстановлении механики (выравнивание, движение и/или распределение нагрузки) и возвращении пациента на желаемый уровень участия в активности. Индивидуальное лечение крайне важно с учетом диагноза клиента.

План ухода должен быть разработан с целью направленного воздействия на нарушения, выявленные в процессе оценки. Варианты включают (см. также ссылки):

1. 
   Изменения образа жизни

• На ранних стадиях артритов ограничение силы, прикладываемой к стопе и лодыжке, может облегчить боль. Например, низкоударные занятия, такие как плавание и йога, могут принести сердечно-сосудистые преимущества без нагрузки на стопу или лодыжку.
• Снижение веса может уменьшить давление на суставы. Стопа и лодыжка поддерживают всю массу тела каждый раз, когда мы стоим и движемся, и избыточный вес увеличивает это давление, что может вызвать быстрее прогрессирование артрита.

2. Ортезы и обувь

3. Манульная терапия примеры включают

• 
  Массаж – с достаточным давлением через поверхностные ткани для достижения глубоколежащих структур (используется для увеличения кровотока, уменьшения отека, снижения мышечного спазма и содействия нормальному восстановлению тканей).
• Мобилизация – суставы и мягкие ткани мягко двигаются для восстановления нормального диапазона, смазки тканей и облегчения боли, например, ползунки таранной кости, мобилизации по Мейтланду.

4. Растяжка и терапевтические упражнения, например, растяжки, направленные на задние бедренные мышцы, икроножные мышцы, арку стопы и пятку, особенно эффективны, а также упражнения на полную амплитуду движения. Укрепляющие упражнения, такие как "упражнение с маленькой ступнёй", попытка поднять зубочистки с помощью пальцев ног, ходьба босиком по песку.

5. Криотерапия или Термотерапия

6. Ультразвуковая терапия – для уменьшения спазма тканей, ускорения заживления и снятия боли.

7. Интерференционная терапия – используется для различных эффектов лечения. Например, для снятия боли, стимуляции мышц или нервов, содействия кровотоку и уменьшения воспаления.

8. Обучение походке – оценка и соответствующее лечение с использованием, например, помощников для ходьбы.

9. Тейпирование

Эпидемиология /Этиология

• 
  Остеоартрит - Приблизительно 1% взрослого населения мира страдает от остеоартрита лодыжки ^[3]
• Ревматоидный артрит - Преобладание боли в стопе у пациентов с РА варьируется от 60% до 94% на разных стадиях болезни. ^[16][17]
• Диабетическая стопная артропатия - Нейропатическая остеоартропатия Шарко выявляется у до 29% диабетиков, а при использовании МРТ частота обнаружения возрастает до 75%.^[18]
• Подагра - Глобальное преобладание подагры значительно и увеличивается во многих частях мира за последние 50 лет. Распределение подагры неравномерно по всему миру, с наибольшей заболеваемостью в странах Тихоокеанского региона. Развитые страны обычно имеют более высокую частоту подагры, чем развивающиеся страны, и, по-видимому, заболеваемость болезни возрастает. ^[19]
• Псориатический артрит - Преобладание псориатического артрита у пациентов с псориазом составляет от 6% до 39%. Возможна недооценка прочтоженное состояние из-за недостатка осведомленности как у пациента, так и у врача. ^[20]

Клиническое резюме

• 
  Артропатии голеностопного сустава и стопы охватывают все виды заболеваний суставов стопы и голеностопа.
• Физическая терапия может быть эффективной во всех случаях артропатий голеностопного сустава и стопы.
• Точный дифференциальный диагноз важен для того, чтобы внедрить наиболее подходящий протокол лечения для конкретного заболевания.
• Недавние исследования показывают, что у людей с болями в стопе и голеностопе имеются множественные сопутствующие нарушения в выравнивании, движении, распределении нагрузки и работе мышц.
• Комплексная оценка стопы и голеностопа должна включать самооценку пациентов и измерения выравнивания, движения, силы и провокационные тесты.
• Все больше данных подчеркивает важность оценки динамической функции и региональной взаимозависимости (достижения в области захвата движения и распределения нагрузки на стопу предлагают захватывающие возможности для получения точных, клинически значимых измерений).

Неконсервативные вмешательства являются важными факторами для облегчения болей в стопе и замедления прогрессирования заболеваний стопы и голеностопа, часто наблюдаемых при ревматических заболеваниях. Все больше исследований показывают, что ортезы, обувь и другие реабилитационные вмешательства могут играть важную роль в лечении стопы, связанной с ревматологией^[2].

Ссылки