Артрит акромиально-ключичного сустава

Введение

Остеоартрит акромиально-ключичного (AC) сустава — это распространенное состояние, которое вызывает переднюю или верхнюю боль в области плеча, особенно проявляющуюся при движениях над головой и через тело. Это часто встречается у людей среднего возраста из-за дегенерации фиброзно-хрящевого диска, который смягчает сустав. Диагностика зависит от анамнеза, физикального обследования, методов визуализации и диагностической местной анестезии.^[1].

Большинство пациентов не имеют симптомов, и болезнь может быть выявлена случайно при рентгене или МРТ. ^[2]

Клинически значимая анатомия

Акромиально-ключичный (AC) сустав — это синовиальный сустав с ограниченным диапазоном движений, и это единственное сочленение между осевым скелетом и лопаткой. Дистальный ключичный конец имеет выпуклую поверхность, сочленяющуюся с слегка выпуклой поверхностью акромиального окончания. Гиалиновая хрящ поверхность покрывает суставные фасетки, между которыми находится фиброзно-хрящевой диск, в некотором роде напоминающий мениск колена. Дегенеративные изменения являются естественным процессом, и в раннем взрослом возрасте фиброзно-хрящевой диск деградирует, оставляя только фиброзные остатки. ^[3]

Эпидемиология

Остеоартрит АК сустава встречается намного реже, чем дегенеративная патология в других местах (например, колено, тазобедренный сустав), однако он значительно более распространен, чем гленогумеральный остеоартрит, по данным одного исследования, 54–57% пожилых пациентов имели рентгенологические признаки дегенеративных изменений в АК суставе (однако клинически значимый остеоартрит АК сустава не так часто встречается) ^[3]. Остеоартрит АК сустава составляет примерно 20% (в диапазоне 12.7-24%) пациентов с болью в плече. Чаще всего он проявляется у людей в четвертом десятилетии жизни. ^[4]

Этиология

Тип артрита АК сустава—Основан на этиологии

1. Первичный остеоартрит является дегенерацией суставов без видимой подоплека причины. Он развивается в результате постоянной нагрузки на суставы, часто у людей, выполняющих повторяющиеся движения над головой.
2. Вторичный остеоартрит: Он возникает из-за других сопутствующих причин, таких как посттравматический артрит или другие основные заболевания, такие как ревматоидный артрит. Посттравматический артрит АК сустава еще более распространен из-за высокой частоты травм этого сустава. Симптомы артрита были продемонстрированы при растяжениях АК сустава I и II степени у 8% и 42% пациентов, соответственно.^[5]

Диагноз

Точный диагноз патологии АК сустава является ключевым в определении лечения для избежания постоянной боли в плече. Диагноз артрита АКС требует тщательного сбора анамнеза, физикального осмотра, рентгенограммы и диагностической инъекции местного анестетика.^[6]

Рентген и МРТ дают наиболее полное изображение АК и патологии. Однако УЗИ легко обнаруживает признаки остеоартрита АК и является распространенным методом визуализации. В настоящее время инъекции под контролем УЗИ являются чрезвычайно полезным инструментом для выполнения диагностического теста легко и эффективно.^[3]

Субъективная оценка

Субъективная оценка может выявить:

• Анамнез травмы, например, прямой удар по суставу или падение на вытянутую руку.
• Профессиональный анамнез, такой как профессия, требующая повторных подъемов рук над головой
• Участие в видах спорта, которые нагружают/травмируют АК сустав, например, тяжелая атлетика, регби.^[2]
• Жалобы на боль ночью во время сна на поражённой стороне плеча.
• Пациент может испытывать треск, щелчки, скрежет или ощущение зажатия при движениях плеча.^[7].
• Функциональные ограничения боли в АКС включают трудности с занятиями силовыми тренировками, которые располагают плечевой сустав в вытянутом положении, что часто встречается у тяжелоатлетов, поэтому артрит АКС также известен как "плечо тяжелоатлета".^[8]
• Повреждение АКС может быть синхронно с повреждением супраспинатус сухожилия и остеофиты от артритного АК сустава могут способствовать подакромиальному импинджменту, усугубляя и вызывая дальнейшую боль в плече.^[2]

Объективная оценка

Пациенты часто представляют полный диапазон движений, за исключением аддукции через тело, движений за спиной и подъема над головой, которые все вызывают боль, локализованную к АК суставу.^[5]

• Локализованная боль в верхней части плеча,^[8]
• АК сустав может быть болезненным при пальпации. Возможно, опухоль в области АК сустава из-за остеолиза дистальной части ключицы.
• Боль, распространяющаяся на область дельтовидной мышцы при движении вперед в сгибании на 90° с горизонтальной аддукцией (тест на скрещивание) или прямом нажатии вперед (как в упражнении жим лежа).^[5]

• Наиболее чувствительными тестами для боли АКС являются болезненность в области акромиоклавикулярного сочленения и тест Паксиноса.^[2]
• Тест сопротивления при разгибании АК сустава также помогает идентифицировать патологию АК сустава.

Вовлеченность акромиоклавикулярного сустава может быть подтверждена инъекцией местного анестетика. Инъекция 0.5–2 мл 1% или 2% лидокаина или 0.5 мл 0.25 или 0.5% бупивакаина в АК сустав должна обеспечить значительное уменьшение симптомов. Продолжение боли после инъекции анестетика свидетельствует о других патологиях плеча, чаще всего повреждение вращательной манжеты.^[5]

Дифференциальная диагностика

• Кальцифицирующий тендинит
• Артикулогумеральный артрит
• Адгезивный капсулит
• Синдром импинджмента вращательной манжеты^[5]

Управление

Управление болью в акромиально-ключичном суставе (АКС) определяется степенью боли и инвалидности.

Консервативное лечение/без операции

Безоперационное лечение обычно рассматривается в первую очередь и включает модификацию активности, методы физиотерапии, пероральные анальгетики (НПВС) и инъекции кортикостероидов и местных анестетиков.

Местная инъекция кортикостероидов

Рекомендуются инъекции 0,25–0,5 мл бетаметазон натрия фосфата и ацетата или 0,25–0,5 мл метилпреднизолона, 40 мг/мл. Рекомендуется ограничение от двух до четырех инъекций в год с общим количеством двадцать, так как чрезмерное введение кортикостероидов может вызвать атрофию подкожного жира и истончение дермы. Предполагается, что инъекции могут обеспечивать хорошее облегчение боли и быть полезным диагностическим тестом, но, по-видимому, они неэффективны в качестве долгосрочной терапии.

Модификация активности

Она включает избегание повторяющихся движений, вызывающих боль, таких как отжимания, упражнения на брусьях, разведения рук и жимы лёжа.^[5] Необходимо избегать повторяющихся движений над головой и связанных видов спорта, пока это не рекомендовано медицинскими специалистами.

Лечение физиотерапией

Физиотерапевтическое вмешательство должно быть индивидуализировано в зависимости от степени остеоартрита, уровня боли и функциональных ограничений.

Лечение, основанное на нарушениях:

• Управление болью с использованием электро-модальностей, мануальной терапии
• Поддержание активного диапазона движений и укрепление мышц, стабилизирующих лопатку.
• Упражнения для укрепления вращающей манжеты плеча.
• Коррекция осанки: растяжка грудных мышц и укрепление трапециевидных мышц.

^[9]

Доказательства

Проведено проспективное исследование одной когорты под руководством Харриса и др. в 2012 году о влиянии мануальной терапии при острой боли при артрите АКС.

• Оно показало статистически значительное и клинически значимое улучшение как функциональных, так и клинических результатов через 4 недели и 6 месяцев после мануальной терапии.
• Длительность лечения составляла 30-минутные клинические сеансы дважды в неделю в течение 3 недель.
• Основными техниками лечения были пассивные глайды дополнительного сустава дистального конца ключицы при верхнем повреждении в различных физиологических положениях, выбранных для того, чтобы сделать технику лечения АКС менее болезненной. В других случаях позиции выбирались таким образом, чтобы быть более согласованными с позицией боли во время активности.
• После контрольного визита через 4 недели пациенты получали инструкции по домашней программе упражнений, состоящей из упражнений для укрепления и расширения диапазона движений.
• В ходе всех измерений результатов были отмечены статистически значимые и клинически значимые улучшения через 4 недели и 6 месяцев после короткого курса мануальных терапий. ^[8]

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение рекомендуется только в случае, если консервативное лечение не обеспечивает адекватное облегчение боли и постоянные симптомы продолжают мешать повседневной деятельности через 6 месяцев интенсивного безоперационного лечения.

Экстирпация дистальной части ключицы (ДЕК)

• Операционный метод, также известный как “процедура Мамфорда” и часто выполняется.
• Первоначально выполнялся как открытая процедура, впервые описанная в 1941 году, но теперь выполняется артроскопически.
• Процедура нацелена на создание ‘зазора’ между акромионом и ключицей и включает резекцию кости в основном на дистальном конце ключицы без нарушения стабильности сустава.^[2]
• Осложнения открытых хирургических операций для этих процедур возникают в 0% до 64% случаев и включают инфекцию, гетеротопическое окостенение, нестабильность сустава, надлопаточную нейропатию и перелом дистальной части ключицы, а также осложнения, связанные с анестезией.^[8] Другие осложнения включают слабость мышц дельты и трапеций и нестабильность ключицы.^[5]
• Эскола и др. исследовали долгосрочные результаты пациентов, леченных ДЕК по жалобам на боль в АКС, и сообщили, что почти у 1 из 3 пациентов были плохие долгосрочные результаты и посоветовали не заниматься ДЕК для пациентов с более высокими функциональными потребностями в их плечах.^[8]

^[10]

Будущие направления

Обзор литературы, опубликованный в 2017 году

• показывает отсутствие первичных доказательств в отношении лечения и путей лечения боли в АКС. В какой-то момент артроскопическая хирургия, открытая хирургия, инъекции стероидов и программы реабилитации не были напрямую сравнены.
• также показывается, что сложно определить причину болей в плече и эффективность последующего лечения, так как некоторые предвзятости были введены тем фактом, что у многих пациентов с патологиями АКС также были другие сопутствующие патологии плеча, такие как разрывы вращательной манжеты.^[2]

Таким образом, необходима надлежащая оценка пациента с болью в плече, за которой следует целостный подход к лечению, включающий модификацию образа жизни, обучение, лечение медикаментами, физиотерапию и, если необходимо, операцию с последующей надлежащей реабилитацией.

Связанные страницы

• Расстройства акромиально-ключичного сустава

Ссылки

```