Аритмогенная Правожелудочковая Кардиомиопатия

Введение

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АРКПЖ) — это генетическое заболевание миокарда (сердечной мышцы). Это редкое наследственное заболевание сердечной мышцы, которое является причиной внезапной смерти у молодых людей и спортсменов. ^[1]Это расстройство составляет от 5% до 10% внезапной необъяснимой смерти у людей младше 65 лет.^[2]

АРКПЖ:

• Из-за жировой инфильтрации свободной стенки правого желудочка это результат мутации генов.
• Основной признак этого заболевания — развитие желудочковой тахикардии.
• Риск внезапной смерти от АРКПЖ оценивается в 5,4 раза выше во время соревновательных видов спорта, чем во время малоподвижной активности, и ранняя идентификация спортсменов с АРКПЖ играет ключевую роль в предотвращении внезапной сердечной смерти во время спорта^[3].

Этиология

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу с изменчивой пенетрантностью и неполной экспрессивностью. NB Пенетрантность относится к доле людей с определенной мутацией гена, проявляющих признаки и симптомы генетического расстройства. Если некоторые люди с вариантом не развивают признаки расстройства, считается, что состояние имеет сниженную (или неполную) пенетрантность. ^[4]

• У приблизительно 40% до 50% пациентов с АРКПЖ/Д имеется мутация в генах, кодирующих белок десмосомы (специализированные адгезивные белковые комплексы, которые локализуются в межклеточных соединениях и отвечают за поддержание механической целостности тканей)
• Ген расположен на хромосоме 14q23-q24.

Эпидемиология

В общей популяции распространенность АРКПЖ/Д составляет 1 на 2500 до 1 на 5000. Распространенность выше в Италии (Падуя, Венеция) и Греции (остров Наксос). Это расстройство составляет от 5% до 10% внезапной необъяснимой смерти у людей младше 65 лет. Оно встречается у молодых взрослых и имеет соотношение мужчин к женщинам 2,7 к 1^[2].

Рекомендации по физической нагрузке при АРКПЖ

Недавно было выявлено, что состояние с АРКПЖ взаимодействует с упражнениями и спортивными тренировками. Давно известно, что АРКПЖ является важной причиной внезапной сердечной смерти при физической нагрузке, но недавно было признано, что спортивные тренировки могут ускорить прогрессирование болезни, и также чрезмерные выносливые упражнения могут стать причиной фенотипа, похожего на АРКПЖ, даже при отсутствии известных генетических аномалий.

Поскольку высокоинтенсивная физическая нагрузка известна тем, что она ускоряет прогрессирование АРКПЖ и увеличивает риск внезапной смерти, людям с диагнозом необходимо четкое руководство по безопасной физической активности. Стоит предоставить рекомендации как людям с определенным диагнозом АРКПЖ, так и тем, кто несет мутацию, известную как вызывающая АРКПЖ.

Прагматические советы по упражнениям при АРКПЖ и для носителей с положительными генами.

• 1. Избегайте выносливых упражнений.
• 2. Ограничьте физическую активность менее чем 2,5 часами в неделю.
• 3. Избегайте интенсивных упражнений. Пациенты должны быть поощрены к упражнениям значительно ниже вентиляционного порога. Простой совет, например, упражнение на таком уровне, на котором вы можете поддерживать разговор, может быть полезным.
• 4. Умеренные по статической силе упражнения могут быть разумными^[5].

Признаки и симптомы

Аритмогенные кардиомиопатии могут привлечь медицинское внимание по-разному, но самыми частыми их начальными проявлениями являются симптоматические желудочковые аритмии. ^[5]Однако проявление варьируется от бессимптомного состояния до сердцебиения, утомления, обмороков или остановки сердца во время упражнений.

Диагностика

Диагностика АРКПЖ/Д затруднительна. Нет одного теста, который мог бы установить диагноз, и используются множество диагностических инструментов, включая историю болезни, ЭКГ, эхокардиографию, МРТ и эндомиокардиальную биопсию^[1].

Патофизиология

Патогенез аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка неизвестен.

Генетические причины АРКПЖ включают по крайней мере восемь генов, которые вновь вовлечены в клетки сердечной мышцы.

• Мутации в генах АРКПЖ влияют на десмосомы, которые представляют собой структуры, позволяющие одной клетке сердечной мышцы общаться с соседней клеткой. Когда десмосомы не функционируют должным образом, клетки разъединяются и отмирают, заменяясь рубцовой тканью и жиром. Это делает стенку сердца жестче, особенно в правом желудочке, и может нарушить электрические сигналы, контролирующие регулярный сердечный ритм^[6].

• Апоптоз кажется, играет роль в патогенезе. Болезненный процесс начинается в субэпикардиальном регионе, распространяется на эндокардиальную поверхность и приводит к трансмуральному поражению.
• Аневризматическое расширение присутствует в 50% случаев.
• АРКПЖ/Д — прогрессирующее заболевание.

Изображение: Arrhythmogenic_right_ventricular_cardiomyopathy. Внутривенное МРТ (c) и соответствующий поперечный срез сердца (d) показывают дилатацию правого желудочка с передними и задними аневризмами.

Лечение / Управление

Цель управления АРКПЖ/Д — это предотвращение или уменьшение внезапной сердечной смерти.

Управление АРКПЖ/Д включает фармакологическое, хирургическое лечение, катетерную аблацию и установку имплантируемого кардиодефибриллятора.

1. Фармакологическое лечение включает подавление аритмии и предотвращение тромбообразования.

2. Радиочастотная катетерная абляция может использоваться для лечения рефрактерной или навязчивой желудочковой тахикардии. В 60-90% процедур успешных, однако рецидивы составляют 60% из-за прогрессирования заболевания.

3. Имплантируемый кардиодефибриллятор наиболее эффективен против внезапной сердечной смерти.

4. Хирургия трансплантации сердца проводится при АРКПЖ/Д, если имеется неконтролируемая аритмия или невозможность справиться с правожелудочковой или бивентрикулярной недостаточностью с помощью фармакологической терапии^[1]

Литература