Синдром пяточной шпоры

Введение

В предыдущих курсах этой серии был представлен синдром подошвенной боли в пятке (PHPS), рассмотрена имеющаяся литература по его факторам риска, оцениванию и лечению, а также обсужден новый протокол для его управления. Чтобы оптимально управлять PHPS, необходимо изучить анатомические структуры, лежащие в основе икроножной мышцы и области стопы, чтобы установить связь между PHP и задействованными тканями. В этом документе будут изучены мышечные, нервные и фасциальные структуры, лежащие в основе стопы и лодыжки в отношении:

• Предыдущие теории о PHPS (включая подошвенный фасциит и пяточные шпоры)
• “новый протокол” для управления PHPS

Плантарная фасция

Фасция состоит из листов соединительной ткани, которые образуют непрерывную сеть по всему телу.^[1][2] Это коллагеновая ткань, которая прикрепляется, стабилизирует, придаёт прочность, окружает различные органы, поддерживает внутренние структуры и охватывает все мышцы, а также каждое отдельное мышечное волокно.^[1][3] Фасция может быть классифицирована как поверхностная, глубокая, висцеральная или париетальная и часто дополнительно классифицируется на основе анатомического расположения.^[1] Толщина фасции варьируется от очень тонкой, почти прозрачной до прочной и утолщённой.

Фасция стопы состоит из волокнистой соединительной ткани, которая служит для разделения, поддержки и прикрепления мышц.^[4] Она также может быть разделена на поверхностную и глубокую фасцию. На подошвенной стороне стопы поверхностная фасция участвует в формировании подошвенной жировой подушки, в то время как глубокий слой, известный как плантарная фасция, играет важную роль в поддержке медиальной продольной свод стопы.^{[5][4][6][7][8]}

Плантарная фасция (ПФ), также известная как плантарный апоневроз, начинается проксимально у медиального бугорка дистального пяточной кости и расширяется при продольном направлении (Рисунок 1).^[3][4][7] Дистально, на уровне плюснефаланговых суставов, она разделяется на пять цифровых полосок к каждому из пальцев ног. Эти полоски сливаются с соединительными влагалищами флексоров и глубокими поперечными плюсневыми связками в каждом из пальцев ног, прежде чем вставляется в основании проксимальных фаланг.^[3][9][10] Помимо поддержки продольного свода стопы, ПФ также участвует в механизмах продвижения, обеспечивая передачу сил и напряжений в стопе при нагрузке (амортизация ударов).^[4][6][8]

Стоит снова отметить, что ПФ находится дистальнее болезненной области в пятке, о которой часто сообщают при PHPS, что ставит вопрос о том, может ли она быть причиной PHPS.

Плантарный фасциит

Микротравма, вызванная чрезмерным напряжением плантарной фасции, обычно считается источником боли при плантарном фасциите. Тест Виндласа был предложен в качестве методики оценки при диагностике плантарного фасциита на основе идеи о том, что пассивное удлинение плантарной фасции, вызываемое разгибанием большого пальца ноги, может вызвать боль в пятке (Рисунок 2).

Это предположение было дополнительно изучено Фесселем и др.^[11], которые оценивали функцию плантарной фасции на различных фазах походки и пришли к выводу, что "эффект виндласа" для поддержки свода сомнителен из-за значительного вклада мышц в поддержку продольного свода (Рисунок 3).

Рисунок 3. Мышечная поддержка продольного свода^[3][11]

В анатомическом исследовании диссекции плантарной фасции Стекко и др.^[6]Выделено три части ПФ — медиальная, центральная и латеральная — при этом центральная часть является самой толстой. Все вскрытия показали, что^[6]:ПФ продолжается над пяточной костью тонкой полосой, соответствующей надкостнице пяточной кости. Это слой ПФ окружает пяточную кость и является непрерывным с паратеноном ахиллова сухожилия. Непрерывность коллагеновых волокон между ПФ и ахилловым сухожилием остается весьма спорной и широкой темой для обсуждения.^[6][12]Дальнейшее микроскопическое исследование выявило присутствие телец Пачини и Руффини внутри ПФ, что предполагает, что иннервация ПФ играет роль в проприоцепции и в стабильности и контроле движений стопы.^[6]Stecco et al.^[6] также подняли вопрос о том, является ли ПФ действительно фасцией или это апоневроз. Эти термины обычно используются взаимозаменяемо в различных исследованиях. Фасция — ткань с многонаправленным расположением волокон коллагена Апоневроз — ткань с однонаправленным расположением волокон коллагена. В своем анатомическом исследовании Stecco et al.^[6] обнаружили, что хотя коллагеновые волокна ПФ в основном расположены в проксимально-дистальном продольном направлении, различные волокна также расположены вертикально, поперечно и косо. Они пришли к выводу, что эта многослойная конфигурация коллагеновых волокон более типична для фасций и что термин “подошвенная фасция” будет более подходящим для этого типа ткани.^[6]Помимо структуры ПФ, более актуальный вопрос заключается в том, может ли ПФ действительно быть источником боли, о которой сообщается при PHPS. В настоящее время не найдено доказательств существования ноцицептивных нервных окончаний непосредственно в ПФ. Тем не менее, было предложено, что при выполнении длительной растяжки, например, во время нейродинамических тестов, как фасциальная, так и нервная ткань будут растягиваться, поскольку обе эти системы являются непрерывными через тело.^[3]

Нет никаких сомнений в том, что нейродинамические тесты не только нагружают нервную систему, но и подвергают испытанию ненервные структуры.^[3]

Следуя этой концепции, Коппитерс и др.^[13] изучили влияние нейродинамического тестирования (Slump и подъем выпрямленной ноги [SLR]) на восприятие экспериментально вызванной боли, чтобы оценить, может ли напряжение фасции быть альтернативным объяснением изменений в восприятии боли во время нейродинамических тестов. Они вводили гипертонический раствор в переднюю большеберцовую мышцу 15 бессимптомных волонтеров, чтобы увеличить нагрузку на фасцию, и проводили тесты SLR и slump, запрещая и контролируя все другие движения лодыжки (Рисунок 4).^[13]

Рисунок 4. Влияние нейродинамического тестирования на восприятие экспериментально вызванной мышечной боли ^[3][13]

Коппитерс и др.^[13] не обнаружили изменений в восприятии экспериментально вызванной боли при проведении тестов SLR и slump и заключили, что эти нейродинамические тесты не влияют на восприятие боли, если боль не нейронного происхождения (Рисунок 5).

Рисунок 5. Результаты нейродинамического тестирования на восприятие боли ^[3][13]

Эти выводы были подтверждены Коппитерсом и др.^[14] в другом исследовании, в котором изучалось, происходят ли какие-либо механические движения в фасции и нервах при выполнении модифицированного маневра SLR. Они вставили датчики в седалищный, большеберцовый и подошвенный нервы, а также в ПФ 8 забальзамированных трупов, чтобы измерить растяжение во время теста модифицированного SLR. Они обнаружили, что, несмотря на значительное движение большеберцового нерва в тарзальном туннеле во время модифицированного маневра SLR, движения в ПФ не происходило (Рисунок 6).^[14]

Рисунок 6. Влияние модифицированного теста SLR на нервы и фасцию ^[3][14]

Результаты этого исследования удивительны, учитывая длительное растяжение фасции. Это возвращает нас к ранее заданному вопросу о причинах воссозданной боли в пятке при двух стандартных тестах — подъеме на пятку и мини-приседе (Рисунок 7). Таким образом, как весовая нагрузка на пятку, так и растяжение фасции могут в этом случае быть в основном исключены как причины вызванной PHP.^[3]

Рисунок 7. Обоснование воспроизведенной боли в пятке при стандартных тестах ^[3]

В суммарном заключении по всем собранным данным о задействовании ПФ в PHPS в ходе различных лекций о боли в пятке, можно было найти поддержку только для утолщения ПФ в PHPS (Рисунок 8).^[3]

Рисунок 8. Суммарное доказательство участия подошвенной фасции в PHPS (- означает отсутствие подтверждения в литературе, а + указывает на наличие поддержки в литературе) ^[3]

Пяточные Шпоры

Плантарная пяточная шпора широко рассматривается как причина плантарного фасциита, однако остается спорным вопрос, действительно ли пяточная шпора способствует возникновению симптомов ПФП.^[7][15][16] Учитывая предыдущий обзор факторов риска для ПФПШ, пяточные шпоры обычно считаются случайной находкой, поскольку они не расположены в опорной области пятки и были найдены у лиц без симптомов.^[3][7] Поэтому явной связи между наличием пяточных шпор и ПФПШ не существует.

Мышечная система

Из пяти слоев мягких тканей в стопе четыре не покрывают пятку (Рисунок 10). Только поверхностный слой покрывает пятку жировой подушкой, которая имеет очень мало ноцицептивной иннервации и не была доказана как источник боли в пятке.^[3] Учитывая, что все мышцы, идущие от икры к стопе, обходят пятку, чтобы войти в стопу более дистально, и что в самой пятке нет мышц, мышечную систему можно исключить как источник PHP. При отсутствии доказательств того, что мышцы являются источником, остаются только нервные ткани, которые следует рассматривать (Рисунок 11).^[3]

Рисунок 10. Пять слоев мягких тканей в стопе ^[3]

Рисунок 11. Размышления вокруг мышц как источника PHP с клиническими тестами ^[3]

Нервные ткани

Прежде чем изучать нервную ткань стопы, стоит вернуться к результатам тестов порога болевой чувствительности при давлении, проведенных Сабаном и Машарави^[17] в PHPS. Их результаты показывают, что, хотя проявление и чувствительность боли в пятке не были значительно разными между людьми с PHPS и без него, дистальная медиальная часть пятки была наиболее чувствительной зоной в пятке.^[17] При рассмотрении нервной анатомии стопы, стоит отметить, что вход медиального и латерального подошвенных нервов в стопу совпадает с этой областью повышенной чувствительности в пятке (Рисунок 12).

Рисунок 12.  Сходства в чувствительности теста PPT и нервной анатомии ^[17]

Большеберцовый нерв проходит через фиброзный тарзальный канал, прежде чем разделиться на медиальные и латеральные подошвенные нервы.^[18] На этом участке своего пути большеберцовый нерв очень поверхностный, так как он зажат между костью и кожей без какой-либо другой защиты. Пальпация нерва легко вызовет парестезии, похожие на те, что вызываются при пальпации локтевого нерва.^[18] Отсюда медиальные и латеральные подошвенные нервы, медиальная пяточная ветвь большеберцового нерва, артерии и вены входят в стопу вблизи медиального пяточного бугорка.^[17][19]

Кожная иннервация стопы обеспечивается в общей сложности 7 различными нервами (Рисунок 13):

• Подкожный нерв (L3,4)
• Глубокий малоберцовый нерв (L4,5)
• Поверхностный малоберцовый нерв (L4, S1)
• Медиальный подошвенный нерв (L4,5)
• Латеральный подошвенный нерв (S1,2)
• Медиальная пяточная ветвь большеберцового нерва (S1,2)
• Икра нерв (S1,2)

В отношении PHPS наиболее интересующий нерв — это медиальный пяточный нерв. Медиальный пяточный нерв является одной из основных ветвей большеберцового нерва и обычно отделяется от него ниже медиальной лодыжки в области предплюсневого канала.^[19][20] Оттуда нерв входит в пятку с медиальной стороны перед тем, как заканчивается в коже пятки, обеспечивая чувствительную иннервацию кожи в этой области (Рисунок 14).^[19]

Рисунок 14. Медиальная пяточная ветвь большеберцового нерва

Другие исследователи изучали участие нервных тканей в PHPS:

• Два исследования, использующие тесты нервной проводимости подошвенных нервов ^[21][22]
• Одно исследование изучало боль в пятке нейрогенного происхождения ^[23]

Дэвид Батлер^[18] также отмечает периферический нейрогенный вклад в некоторые пяточные остеофиты, либо со стороны медиального пяточного нерва, либо со стороны латерального подошвенного нерва.

«Пяточные остеофиты — это также одно из состояний боли, при котором точную боль может быть невозможно воспроизвести при физическом обследовании, но при нейродинамическом тестировании имеются признаки, что что-то не совсем в порядке. Это могут быть минимальные ограничения в диапазоне движений или симптомы, вызываемые на проблемной стороне, но не на "хорошей" стороне» - Дэвид Батлер ^[18]

Он также предложил лечить PHPS нейродинамическими маневрами, в частности комбинацией теста SLR с тыльным сгибанием/вытяжением стопы.^[18]

Оба исследования нервной проводимости, проведенные Öztuna и др.^[21] и Rose и др.^[22] оценивали медиальный подошвенный нерв (MPN). Öztuna и др.^[21] также исследовали латеральный подошвенный нерв (LPN), а Rose и др.^[22] изучали медиальный пяточный нерв (MCN) с целью наблюдения любого различия в нервной проводимости этих нервов (Рисунок 15).

Рисунок 15. Исследования нервной проводимости подошвенных нервов ^[3][21][22]

Оба исследования сообщили о нарушениях нервной проводимости этих нервов. Öztuna и др.^[21] обнаружили различия в нервной проводимости между лицами с PHPS и без, и сообщили, что у 88% участников наблюдались нарушения нервной проводимости MPN и LPN в сочетании. Rose и др.^[22] обнаружили нарушения нервной проводимости MCN у 72% участников (Рисунок 16).

Рисунок 16. Результаты исследований нервной проводимости ^[3][21][22]

Rose и др.^[22] далее предполагают, что уменьшение скорости нервной проводимости было вызвано давлением на нерв где-то по его ходу вниз по ноге, прежде чем он достигнет стопы/пятки. Это подтверждает результаты Coppieters и др.^[14], показывающие участие нервной ткани в PHPS, что видно во время модифицированного нейродинамического теста SLR с уклоном на большеберцовый нерв. Также интересно, что в качестве варианта лечения для лиц, страдающих от сильной боли в пятке, предлагается блокада заднего большеберцового нерва, что также подтверждает участие нервов в PHP.^[3]

Теория давления на большеберцовый нерв требует дальнейшего изучения его хода вниз по ноге.^[22] После выхода из подколенной ямки большеберцовый нерв проходит вниз по задней части ноги между поверхностными и глубинными мышцами голени, где мышцы могут потенциально оказывать давление на нерв. Это те же мышцы, которые оказались жесткими, неэластичными и болезненными при ручной пальпации в исследовании Saban и Deutscher.^[24] Это предполагает, что эти мышцы могут действительно нарушать проводимость нерва по его ходу (Рисунок 17).^[3] При взгляде на поперечное изображение голени ясно видно, как переплетены нервы и мышцы, что подчеркивает возможность того, что мышцы оказывают давление на нерв (Рисунок 18).

Рисунок 17. Ход большеберцового нерва

Рисунок 18. Поперечное изображение голени

Заключение

Остается неясным, когда впервые начнет появляться дисфункция в этом взаимодействии между нервами и мышцами. Произошло ли:

боль в ноге ⇒ пациент ходит иначе ⇒ дисфункция мышцы ⇒ нарушение работы нерва

Или всё произошло в обратном порядке? Несмотря на то, что последовательность событий может оставаться неизвестной, ясно, что доступен метод лечения, и он подкреплен надежной теорией. В следующем курсе этой серии будет подробно рассмотрены варианты лечения, предложенные в новом протоколе.

Ссылки