Войти

Анатомия диафрагмы и дифференциальная диагностика

01.08.2025
91 просмотр
Вопросы и комментарии

Анатомия диафрагмы

Диафрагма - это главный мышечный орган дыхания.[1]

  • Она имеет форму купола, это "фибромускулярная пластина", которая отделяет грудную клетку от брюшной полости.[2]
  • Она формирует пол дна грудной клетки и крышу брюшной полости.[2][3]
  • Левая сторона расположена ниже, чем правая - это связано с тем, что печень расположена справа.[2]
  • Левая сторона может также быть частично расположена ниже из-за "давления" со стороны сердца.[2][4][5]
  • Периферическая часть диафрагмы является мышечной и состоит из трех различных групп мышц:
    • Стернальная группа начинается от мечевидного отростка двумя мясистыми проборами.[2]
    • Костальная группа начинается от внутренней поверхности хрящей и смежных частей шести нижних рёбер. Она "переплетается с поперечной мышцей живота".[2]
    • Поясничная группа начинается от двух ножек и дугообразных связок, которые вставляются в L1 и L2, а иногда и в L3.[6]
  • Центральная часть диафрагмы состоит из очень прочных апоневротических сухожильных связок - эти связки не имеют костных прикреплений.[7]
    Рисунок 1. Анатомия диафрагмы.

Основные отверстия в диафрагме

В диафрагме есть три основных отверстия (см. Рисунок 1):

  1. Кавальный разрыв: расположен на уровне позвонка T8 в центральном сухожилии. Через этот разрыв проходят нижняя полая вена и некоторые ветви правого френический нерв.[2]
  2. Пищеводный разрыв: расположен на уровне позвонка T10. Через этот разрыв проходят пищевод, правый и левый стволы блуждающего нерва, пищеводные ветви левых желудочных сосудов и лимфатические сосуды.[2]
  3. Аортальный разрыв: расположен перед телом позвонка T12 между ножками. Через этот разрыв проходят аорта, грудной проток и непарная вена.[2]

Нервная иннервация

Рисунок 2. Шейное сплетение и френический нерв.

Диафрагма снабжена правым и левым френическими нервами,[2] которые начинаются из вентральных ветвей C3, C4, C5 и иногда C6 (см. Рисунок 2). Каждый френический нерв делится на четыре ствола.[7]

  • Двигательное нервное снабжение:[8]
  1. Левая половина диафрагмы иннервируется левым френическим нервом
  2. Правая половина диафрагмы иннервируется правым френическим нервом
  • Сенсорное нервное снабжение:
    1. Френический нерв иннервирует париетальную плевру и брюшину, покрывающую центральные поверхности диафрагмы.[2]
    2. Шесть нижних межреберных нервов иннервируют периферию диафрагмы[2]
    3. Френический нерв состоит из волокон большого диаметра с миелином, малого диаметра с миелином и безмиелиновых волокон. Волокна большого диаметра активны при сокращении диафрагмы, а волокна малого диаметра активны на протяжении всего дыхания.[9]
      • Активация френического нерва модулирует двигательную активность симпатической нервной системы.[2]
      • Афференты френического нерва также участвуют в соматосенсации диафрагмы, и они позволяют людям осознавать свое дыхание, когда они бодрствуют.[2]

Кровоснабжение

Артериальное снабжение:[10]

  • Билатеральные диафрагмальные артерии, которые являются ветвями грудной аорты
  • Перикардиально-диафрагмальные, мускуло-диафрагмальные артерии
  • Притоки внутренних грудных артерий

Венозное снабжение:[10]

  • Нижние диафрагмальные вены (впадают в нижнюю полую вену)

Фасциальные прикрепления

Позвонки

  • Медиальная пояснично-реберная дуга[2]
    • Сухожильная дуга в фасции, которая покрывает большую поясничную мышцу
    • Медиально: прикрепляется к боковой части тела позвонка L1
    • Латерально: прикрепляется к передней части поперечного отростка L1
  • Латеральная пояснично-реберная дуга[2]
    • Сухожильная дуга в фасции, которая покрывает верхнюю часть квадратной мышцы поясницы
    • Медиально: прикрепляется к передней части поперечного отростка L1
    • Латерально: прикрепляется к нижней границе 12-го ребра

Мышцы

  • Квадратная мышца поясницы (КМП) берет начало от подвздошного гребня и подвздошно-поясничной связки и прикрепляется к нижней границе 12-го ребра и поперечным отросткам позвонков L1-L4. Часть диафрагмы также прикрепляется к верхней части 12-го ребра. Фасция является непрерывной между этими прикреплениями.[6]
  • Большая поясничная мышца расположена латерально к поясничным позвонкам и медиально к квадратной мышце поясницы.[11] Она берет начало от тел позвонков T12-L4, межпозвонковых дисков между T12-L4 и поперечных отростков позвонков L1-L5. Она прикрепляется к малому вертелу бедренной кости.[12]

При размышлении о диафрагме, мы должны помнить, что диафрагма и все эти сопутствующие мышцы "образуют непрерывную цепь движений [...] активность одной группы мышц способствует эффективности другой. Они должны работать вместе как гладкий механизм, хорошо смазанная машина, в то время как расхождение, недостаток в одной из этих частей в конечном итоге приводит к нарушениям осанки, движений, походки, сердечно-сосудистым проблемам, а также последствиям для пищеварительной и пищеводной систем." -- Рина Пандиа[6]

Этиология поднятой диафрагмы

Поднятая половина диафрагмы может иметь как прямые, так и косвенные причины. Эти причины могут быть сгруппированы в три категории, в зависимости от расположения причины, включая:[8][6]

  1. Над диафрагмой:
    • снижение объема легких
    • ателектаз/коллапс
    • прошлая лобэктомия или пневмонэктомия
    • гипоплазия легких
  2. На уровне диафрагмы
    • паралич диафрагмального нерва
    • диафрагмальная эвентрация:[13]
      • это аномальное расположение диафрагмы — т.е. диафрагма расположена слишком высоко в теле
      • такое аномальное расположение может быть вызвано дисфункцией нервов, которые снабжают диафрагму, или дисфункцией самой диафрагмы
      • в тяжелых случаях диафрагмальная эвентрация может сжимать легкие и влиять на дыхание
    • контралатеральный инсульт: обычно в распределении средней мозговой артерии (МАС)
  3. Под диафрагмой
    • опухоль брюшной полости, например, метастазы в печень или первичная злокачественная опухоль
    • поддиафрагмальный абсцесс
    • растянутый желудок или ободочная кишка, в том числе знак/синдром Чилайдити
      • знак Чилайдити — это "рентгенологическая находка, которая возникает, когда сегмент петли толстого кишечника или тонкой кишки находится между печенью и диафрагмой."[14]
      • синдром Чилайдити возникает, когда эти изменения вызывают гастроинтестинальные симптомы[14]

Дифференциальная диагностика поднятой диафрагмы

Другие ситуации, которые могут имитировать поднятую половину диафрагмы включают:[8]

Этиология паралича диафрагмы

Паралич диафрагмы возникает, когда нарушается подача нервных сигналов. Это может происходить в диафрагмальном нерве, на уровне шейного отдела спинного мозга или в стволе головного мозга. Наиболее часто причиной является поражение диафрагмального нерва:[7][15][16]

  • Механическая травма: например, повреждение / лигирование нерва во время операции
  • Компрессия: из-за опухоли в грудной полости
  • Миопатии: включая миастению (аутоиммунное заболевание, влияющее на нервно-мышечное соединение[17])
  • Невропатия: включая состояния, такие как диабетическая невропатия, инклюзионная миозит, дерматомиозит, рассеянный склероз, болезнь переднего рога, хроническое демиелинизирующее заболевание и невралгическая миопатия
  • Воспаление: ряд системных заболеваний может вызывать воспаление диафрагмального нерва / диафрагмы, что приводит к параличу диафрагмы. Примеры включают:
    • вирусные инфекции (например, ВИЧ, вирус Западного Нила и вирус полиомиелита)
    • бактериальные инфекции (например, болезнь Лайма)
    • неинфекционные причины (например, саркоидоз и амилоидоз)
  • Идиопатический: около 20 процентов случаев не имеют явной причины

Дифференциальная диагностика паралича диафрагмы

  • Альвеолярная гиповентиляция
  • Заболевание переднего рога или нервно-мышечного соединения
  • Церебральное кровоизлияние
  • Перелом шейного отдела
  • Сниженная податливость легких
  • Синдром Гийена-Барре
  • Миастения
  • Периферические невропатии
  • Плевральные спайки[7]

Симптомы слабости диафрагмы

  1. Односторонняя слабость: Часто бессимптомная и обнаруживается случайно. Пациенты показывают ограничение в физической способности и снижение уровня насыщенности кислородом:[7]
    • Одна треть пациентов жалуется на одышку при физической нагрузке
    • Лица, имеющие "сосуществующие изнурительные кардиопульмональные состояния"[7], могут испытывать одышку в состоянии покоя
  2. Двусторонняя слабость: пациенты сообщают о различной степени одышки (т. е. от одышки при легкой нагрузке до одышки в состоянии покоя).[7] Когда функция диафрагмы дополнительно нарушается, пациенты склонны испытывать ортопноэ (т. е. одышка в положении лежа на спине).[6][7]

Прогрессирующая гиповентиляция может привести к гиперкапнии и правожелудочковой недостаточности сердца. Гипоксемия и гиперкапния будут усугубляться во сне.[7]

Парадоксальное дыхание

Фигура 3. Парадоксальное дыхание.

Паралич диафрагмы приводит к "парадоксальному движению" (см. Фигуру 3). Обычно при вдохе диафрагма опускается и выравнивается, что вызывает выпячивание/выталкивание/подъем живота. Во время выдоха диафрагма расслабляется, возвращаясь в свою изначальную позицию (т. е. куполообразную форму), и происходит пассивное опускание живота.[6]

При парадоксальном дыхании этот процесс происходит в обратном порядке.[6] Диафрагма поднимается при вдохе и опускается при выдохе.[15]

  • Односторонний паралич диафрагмы часто асимптоматичен и часто обнаруживается случайно на рентгене.[15]
  • Двусторонний паралич может привести к низкой переносимости физических нагрузок, ортопноэ и утомляемости. Также будет наблюдаться рестриктивный дефицит по результатам тестов функции легких.[15]

Следующее дополнительное видео демонстрирует парадоксальное дыхание.

Ссылки

  1. ↑ Fayssoil A, Behin A, Ogna A, Mompoint D, Amthor H, Clair B, Laforet P, Mansart A, Prigent H, Orlikowski D, Stojkovic T, Vinit S, Carlier R, Eymard B, Lofaso F, Annane D. Диафрагма: Патофизиология и УЗ-исследование при нервно-мышечных расстройствах. J Neuromuscul Dis. 2018;5(1):1-10
  2. ↑ 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 Bains KN, Kashyap S, Lappin SL. Анатомия, грудная клетка, диафрагма. StatPearls [Интернет]. 2020 Aug 15.
  3. ↑ Kurian J. Грудная стенка и диафрагма. ВPediatric Body MRI 2020 (стр. 159-192). Springer, Cham.
  4. ↑ Bordoni B, Purgol S, Bizzarri A, Modica M, Morabito B. Влияние дыхания на центральную нервную систему. Cureus. 2018 Jun;10(6).
  5. ↑ Oliver KA, Ashurst JV. Анатомия, грудная клетка, диафрагмальные нервы. ВStatPearls [Интернет] 2020 Jul 27. StatPearls Publishing.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Pandya R. Курс по анатомии диафрагмы и дифференциальной диагностике. Plus , 2021.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 Kokatnur L, Vashisht R, Rudrappa M. Нарушения диафрагмы. [Обновлено 9 августа 2021]. В: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Доступно из: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470172/
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 Patel PR, Bechmann S. Возвышенный гемидиафрагм. [Обновлено 9 августа 2021]. В: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Доступно из: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559255/
  9. ↑ Nair J, Streeter KA, Turner SM, Sunshine MD, Bolser DC, Fox EJ, Davenport PW, Fuller DD. Анатомия и физиология афферентных нервов диафрагмы. Журнал нейрофизиологии. 2017 Dec 1;118(6):2975-90.
  10. ↑ 10.0 10.1 Whitley A, Křeček J, Kachlik D. Нижние диафрагмальные артерии: систематический обзор и мета-анализ. Annals of Anatomy-Anatomischer Anzeiger. 2021 May 1;235:151679.
  11. ↑ KenHub. Большая поясничная мышца. Доступно из: https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/psoas-major-muscle (последний доступ 23 октября 2023).
  12. ↑ Physiopedia. Функциональная анатомия поясничного отдела позвоночника и брюшной стенки.
  13. ↑ Columbia Surgery Eventration диафрагмы Доступно: https://columbiasurgery.org/conditions-and-treatments/diaphragm-eventration (дата доступа 9.5.2022)
  14. ↑ 14.0 14.1 Kumar A, Mehta D. Синдром Чилаидити. [Обновлено 10 апреля 2023]. В: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Доступно из: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554565/
  15. ↑ 15.0 15.1 15.2 15.3 TeachMe Anatomy. Диафрагма. Доступно из: https://teachmeanatomy.info/thorax/muscles/diaphragm/ (дата доступа 30 ноября 2021).
  16. ↑ Rizeq YK, Many BT, Vacek JC, Reiter AJ, Raval MV, Abdullah F, Goldstein SD. Паралич диафрагмы после повреждения диафрагмального нерва у новорожденных. Журнал детской хирургии. 2020 Feb 1;55(2):240-4.
  17. ↑ Physiopeda. Миастения Гравис.

Вопросы и комментарии