Анатомические петли и их связь с болями в пояснице

Введение

Серж Грацовецки (1988) предложил теорию движения человека, которую он назвал «Спинной двигатель», утверждая, что люди с четверной ампутацией могут «ходить» на костях в основании своего таза. Он предположил, что вращение позвоночника и мышечные системы вокруг пояснично-тазовой области могут быть в основе человеческого движения^[1]. Таким образом, эффективность и гармония этих мышечных систем имеют очень большое значение, поскольку конечности лишь усиливают движение, исходящее из мускулатуры позвоночника и туловища. С того момента эту теорию развивали такие специалисты, как Андри Влеминг, Диана Ли и Томас Майерс, которые предложили, что анатомические ремни являются значительной частью этих систем и нашей способностью создавать эффективные динамические движения.

Деятельность поверхностных мышц должна происходить в синергии с глубокими мышцами, что является неотъемлемой частью динамического движения. Анатомические ремни также известны как «миофасциальные ремни» и имеют очень тесную связь с активностью поверхностных мышц^[2]. Анатомические ремни были впервые описаны Влемингом, и термин «миофасциальный» относится к структурам, задействованным в ремне. Анатомические ремни не состоят только из одного типа тканей; они включают в себя мышцы, фасции и связки, работающие вместе для создания стабильности и подвижности. Критично понять, как они соединяются и функционируют вместе.

Сокращение мышц создает силу, которая распространяется за пределы начала и прикрепления активной мышцы^[3]. Эти силы передаются через структуры в анатомическом ремне, позволяя силам создаваться на значительном расстоянии от первоначального сокращения мышцы; это можно назвать вектором силы. Мышцы, изображенные в миофасциальном ремне, соединены с помощью фасций для создания этих векторов сил, которые помогают в передаче нагрузки в пределах таза и поясничного отдела позвоночника. Эти мышцы в миофасциальном ремне могут перекрываться и соединяться с другими ремнями в зависимости от изменения векторов сил, необходимых для компетентного динамического движения. Когда векторы сил сбалансированы, они обеспечивают оптимальное выравнивание костей и суставов на протяжении динамического движения. В отличие от этого, несбалансированные векторы сил, возникающие из измененного напряжения в миофасциальных ремнях, могут создать неправильное выравнивание и потенциально способствовать потере стабильности во время статических или динамических задач^[4].

Тело - это сложная система, состоящая из многих таких анатомических ремней. Как объяснено выше, когда ремни работают эффективно, они также помогают нам двигаться лучше, создавать больше силы и развивать большую скорость^[5]. Однако, когда в ремне есть слабый компонент, клиницисты часто не учитывают ремни, а обращают внимание на мышцы в отдельности и общий паттерн движения человека. Понимание этого становится все более важным для клиницистов, не обращающих внимания на неотъемлемую роль анатомических ремней^[6].

В книге физиотерапевта Дианы Ли «Тазовый пояс» (2011) говорится о четырех важных системах ремней, которые работают вместе для передачи нагрузки через пояснично-тазовую область. «Дыра» или слабость какого-либо компонента в одной из этих систем может создавать дисфункцию, что приводит к низкой производительности и/или травмам^[4].

Доктор Джозеф Шепард является экспертом и ведущим преподавателем в области динамического глобального движения, силы и кондиционирования. В следующем видео он представляет концепцию рассмотрения тела как единого целого и последствия, которые может иметь ограниченный подход.

^[7]

Стабильность в поясничной-тазовой области

Как люди, наши тела подвержены постоянным изменениям требований, предъявляемых к нам внешней средой. Поэтому способность адаптировать наши тела для того, чтобы справляться с этими различными нагрузками, является жизненно важной для защиты внутренних структур. Пояснично-тазовый комплекс играет ключевую роль в распределении нагрузки и поддержании стабильности во время движения и изменений во внешних требованиях. Основная функция этого узла заключается в безопасной передаче сил, чтобы позволить выполнить сложное движение без травм, и в то же время способствуя эффективному дыханию^[4]. Он помогает предотвратить травмы таких жизненно важных структур, как спинной мозг, а также костные и мягкотканные структуры этой области.

Когда изучено в in-vitro среде, было оценено, что человеческий позвоночник может выдерживать нагрузки приблизительно 90 Н до прогиба. Однако исследование показывает, что у функционирующих людей эта нагрузка может достигать 1500 Н^[4]. Это указывает на сильную зависимость от других структур, чтобы обеспечить стабильность, необходимую для того, чтобы справиться с нагрузками, которым подвергается позвоночник в реальности. Отношения между крестцом, тазом и поясничным отделом позвоночника вместе с их окружающими структурами являются фундаментальными для стабильности. Вклад конструкции и структуры тазовой анатомии в стабильность известен как форменное замыкание крестцово-подвздошного сустава. Как было упомянуто ранее, только костной структуры позвоночника и таза недостаточно для работы с силами, которым подвергается тело. Поэтому другие структуры, такие как связки, мышцы и фасции, требуются для распределения сил по региону. Это известно как силовое замыкание крестцово-подвздошного сустава ^[8].

Модель для объяснения стабильности позвоночника была разработана Панжаби в 1992 году и состоит из трех компонентов. Позвоночник и его структурная анатомия, как описано с использованием теории форменного замыкания крестцово-подвздошного сустава, является первым компонентом и рассматривается как пассивный стабилизатор. Во-вторых, нейронная контрольная единица считается основополагающей для реагирования на движения и адаптации стабильности позвоночника по мере необходимости. Последним компонентом, предложенным Панжаби, является мышечная система, являющаяся активным стабилизатором, состоящим из глобальных и локальных мышечных блоков^[2]. Это показано на диаграмме ниже, адаптированной из Панжаби (1992):

^[8][2]

Несмотря на эту теорию, все еще существуют разногласия в литературе по поводу факторов, влияющих на стабильность позвоночника. Подход к центральной стабилизации часто используется клиницистами для лечения боли в области позвоночника. Как утверждает Норрис (2008), эта перспектива уделяет больше внимания внутренним моно- или биартикулярным мышцам как основным стабилизаторам позвоночника и уделяет мало внимания глобальным системам^[9].

Значительно более широкий подход становится все более распространенным в литературе. Эта перспектива рассматривает механизм стабилизации за счет силового замыкания как сложную систему избирательного со-сокращения между глубокими и поверхностными мышцами пояснично-тазовой области. Считается, что термин «контроль» имеет большую актуальность, чем «стабильность», поскольку он обозначает постоянно изменяющийся вклад внутренних и внешних мышц и продолжающуюся медиаторную роль центральной нервной системы (ЦНС)^[10]. Считается, что для достижения функционального контроля ЦНС имеет возможность подавлять одни системы, возбуждать другие; это может привести к снижению «стабильности» в жертву ради большей подвижности^[4][10].

ЦНС располагает несколькими стратегиями и использует их в зависимости от количества требуемой стабилизации, предсказуемости движения и риска для телесных структур^[4]. Работа, проведенная Ричардсоном (2002) по изучению субъектов, выполнявших упражнения на стабильность крестцово-подвздошного сустава в статическом положении, показала меньшую слабость крестцово-подвздошного сустава (SIJ) при сокращении внутренних мышц по сравнению с более поверхностными мышцами^[11]. Это демонстрирует, что различные мышечные группы играют разные роли для достижения оптимального контроля. Еще одним примером является активация внутренних мышц при предвосхищении движения. Медленные, типа одно мышечных волокна в многораздельных, например, будут стимулированы ЦНС для сокращения при предсказанном изменении позы^[12]. С этой гармонией контроля стабильности может быть принят иной подход при рассмотрении более внешних и глобальных мышц пояснично-тазовой области.

Передняя косая стропа (AOS)

Передняя косая система (AOS) состоит из внешней и внутренней косой мышц, соединенных с противоположными приводящими мышцами через приводящую-абдоминальную фасцию (Смотрите изображение A1 - красные стрелки). Когда эта группа мышц сокращается вместе, это обеспечивает стабильность, действуя как абдоминальный бинт, сжимая весь тазовый пояс, что приводит к приведению симфиза лобковой кости. Когда она работает взаимозаменяемо с другой AOS (Смотрите изображение A1 - желтые стрелки) и гармонирует с другими стропами, это также вызывает относительное движение таза^[4].

Изображение A1: Две передние косые системы, поддерживающие таз, как описано Влемингом и Ли.

При ходьбе AOS важна для обеспечения стабильности. Приводящие мышцы работают в гармонии с внутренней косой и противоположной внешней косой мышцами, используя баланс векторов силы для стабилизации тела на опорной ноге и для вращения таза вперед. Это необходимо для оптимального расположения таза и бедра для следующего удара пяточковой частью стопы^[5] (Смотрите изображение A2). Басмаджиан (1967) сделал этот вывод, изучая записи ЭМГ косых мышц живота во время походки. В его выводах было ясно, что обе группы мышц вместе способствуют стабильности на начальной фазе опоры походки, а также вращению таза и продвижению ноги в фазе маха. Его выводы также поддерживают то, что по мере увеличения скорости ходьбы до бега, активация передней косой системы становится более заметной^[13]. Противоположная AOS будет работать в режиме взаимозаменяемости, удлиняясь в то время, когда показанная на изображении A2 укорачивается, чтобы позволить бедру отогнуться назад с контролем^[14].

Требования к AOS велики в многомерных видах спорта, таких как теннис, футбол, баскетбол, регби и хоккей. В таких спортивных условиях AOS должна не только способствовать ускорению тела, но и его вращению и замедлению при изменении направления^[6]. Ускорение, замедление и изменение направления - это все действия, которые вызывают немедленную боль в присутствии как растяжений и разрывов живота, так и паха, что сильно указывает на связь внутри AOS и её функции.

Изображение A2: Показано, как приводящие мышцы работают в гармонии с внутренней косой и противоположной внешней косой мышцами живота для поддержки таза при ходьбе.

Статическое сопротивление и изометрическая тренировка, такие как планки и скрутки, могут быть использованы для укрепления изолированных частей AOS, во многом как укрепление отдельных частей тела. Это полезно при решении специфической дисфункции в анатомическом стропе, который был выявлен. Однако динамическая тренировка использует всю анатомическую стропу. Это более приемлемо, позволяя справляться с нагрузками и требованиями, предъявляемыми к нам в ходе динамических движений. Примером более динамических упражнений, включающих AOS, являются русские скручивания и бег по холмам^[6](Page et al, 2010).

AOS может быть тренирована и оценена при беге по песку, так как песок оседает на начальной фазе контакта и пошаговой фазе походки. Сила реакции грунта, способствующая динамическому движению, нарушается, что приводит к неэффективному использованию тораколюмбарной фасции и задних систем. Это увеличивает активацию AOS для компенсации потерь кинетического потенциала и мышечной энергии задних систем, что делает это подходящим способом тренировки AOS. Важно знать, что это повышенная работа может привести к травме, особенно если есть скрытая дисфункция в AOS^[1].

Задняя косая система (POS)

Эволюция привела к тому, что человек эволюционировал от четырехногого к бипедальному существу. Эта адаптация позволила нам выполнять задачи на более высоком уровне, чем раньше, однако также создала новые требования к телу. Это означало, что тело должно было адаптироваться, чтобы справляться с различными нагрузками. С преобразованием человека в существа, функционирующего в вертикальном положении, спрос на задние структуры тела значительно изменился, и они должны были адаптироваться соответственно. Например, большая ягодичная мышца эволюционировала из относительно небольшой мышцы (как наблюдается у шимпанзе) до самой большой мышцы в теле^[15]. Она стала частью системы, которая специализирована и интегрирована в поддержку функционального контроля в движениях таких как походка человека – задняя косая мышечная система (POS).

Эта система состоит из широчайшей мышцы спины (LD), большой ягодичной мышцы (GM) и соединяющей их грудопоясничной фасции (TLF)^[4]. POS, также известная как задняя функциональная линия, пересекается примерно на уровне крестцово-поясничного соединения. Нижняя часть системы, состоящая из дистальных волокон GM, проходит под подвздошно-большеберцовым трактом и прикрепляется к заднелатеральному краю бедренной кости, таким образом, эта система соединяется с латеральной системой^[16]. За последние десятилетия клиницисты начали выявлять, что стабильность – это сложное явление, и существует «система помощи движению при стабилизации»^[17]. POS фундаментальна для этого метода функционирования.

Изображение P1: Задняя косая система состоит из широчайшей мышцы спины, контралатеральной большой ягодичной мышцы и соединяющей их грудопоясничной фасции.

Роль POS наиболее заметна в фазе одиночной опоры (стояния) походки. Перед ударом пяткой, ипсилатеральная подколенная мышца сокращается, чтобы подготовить конечность к нагрузке. При этом проксимальная подколенная мышца также выполняет роль стабилизации ипсилатерального таза против активности квадрицепса, чтобы предотвратить чрезмерную переднюю ротацию подвздошной кости. Однако, как только происходит удар пяткой, активность подколенной мышцы снижается, и её роль в ограничении движения подвздошной кости в основном выполняется GM. В этот момент мышца находится в удлиненном положении. Одновременно начинается вращение в противоположном направлении. Во время этого процесса рука, контралатеральная ноге, находящейся в опоре, антефлексирована, подвергаясь эксцентрическому сокращению LD для контроля вперёд направленного движения конечности, при этом также находясь в удлиненном положении^[14][5]. Затем следует фаза толчка в походке, с концентрическим сокращением как GM, так и контралатеральной LD из удлиненного в сокращенное положение, приводя к разгибанию руки с противоположной толкающей ногой. Когда эти два механизма одновременно связаны, наблюдается сокращение GM вместе с её контралатеральной LD^[5]. Это вызывает увеличение натяжения в TLF, вызывая стабилизацию SIJ и поясничного отдела^[4]. Эта теория также подкрепляет утверждение, что ослабление элемента GM в системе POS часто приводит к дисфункции подколенной мышцы из-за компенсаторной активности для стабилизации подвздошной кости^[18].

Изображение P2: Показывает направление силы, создаваемой POS во время походки.

Помимо компрессионной стабильности SIJ, которую эта система создает через TLF, некоторые авторы также считают, что механизм действует как «умная пружина», используя фазические сокращения для высвобождения и накопления энергии во время походки. Велеминг считает, что кинетическая энергия накапливается в GM и LD, когда они удлиняются перед ударом пяткой и во время него, соответственно. Эта энергия затем высвобождается, когда эти мышцы укорачиваются сразу после фазы удлинения, освобождая кинетическую энергию^[14]. Похожий ответ наблюдается, когда палец быстро возвращается в нейтральное положение, когда его отпускают после пассивного полного разгибания. Существует дискуссия о том, сохраняется ли эта кинетическая энергия внутри мышц или TLF^[19]. Независимо от этого, широко распространено мнение, что этот механизм снижает энергозатраты окружающих движению мышц, уменьшая тем самым метаболическую стоимость походки^[14][5].

Традиционные упражнения для стабилизации SIJ концентрируются на «основных» единицах, часто с целью изоляции мышц для их укрепления. Как обсуждается в разделе «Стабильность в пояснично-крестцовой области», требования к человеку предполагают, что методы укрепления должны быть включены в динамические движения. Таким образом, чтобы тренировать POS, GM и LD не должны рассматриваться в изоляции, а использоваться в синергии друг с другом для продвижения эффективной походки, как описано ранее. Хороший пример упражнения, которое можно использовать для лечения дисфункции POS, является обратный выпад. Терапевт должен использовать это, как только пациент сможет достигнуть безболезненного движения тазобедренным суставом и удовлетворительной статической стабильности^[20]. Демонстрация этого упражнения показана в видео ниже:

^[21]

Важно, чтобы мышечные системы тела функционировали гармонично для облегчения эффективного движения и предотвращения травм. Это особенно важно между передней косой системой (AOS) и POS. Эти системы можно рассматривать аналогично паре мышц, с антагонистом и агонистом: в то время как одна сокращается, другая может работать для контроля производимого движения. Примером этого в AOS и POS является мах теннисной ракеткой. Движение и сила создаются AOS, что вызывает вращение и вперед движение таза, туловища и руки. Тем не менее, POS также имеет важное значение в этом действии для замедления движения в нужный момент, используя эксцентрический контроль. Это помогает человеку поддерживать баланс во время такого высокодинамического движения, стабилизируя комплекс пояснично-тазобедренного сустава^[16]

Глубокий продольный слинг (ДПС)

Анатомически, ДПС соединяет разгибатели спины, многораздельные мышцы, грудопоясничную фасцию, крестцово-бугорную связку и двуглавую мышцу бедра. Этот слинг обеспечивает движение в сагиттальной плоскости, одновременно влияя на локальную стабильность^[22][23]. Сокращение мышц в этом слинге вызывает серию действий, которые перемещают СВ в устойчивое закрытое положение. Чтобы понять влияние ДПС, важно усвоить термины «нутуация» и «контрнутуация».

Нутуация — это момент сгибания крестца относительно подвздошной кости или задняя ротация подвздошной кости относительно крестца. Это движение будет сжимать заднюю поверхность подвздошных костей к крестцу, запирая структуры вместе. Устойчивое закрытое положение, создаваемое нутуацией, также увеличит натяжение ключевых связочных структур, таких как крестцово-бугорная, крестцово-остистая и межкостные связки. Увеличенное натяжение усиливает анатомическую функцию связок для дальнейшего усиления стабильности. Контрнутуация является противоположностью нутуации и считается менее устойчивой в сравнении^[24].

Изображение D1: Направление силы в глубоком продольном слинге.

Поверхностная апоневроз разгибателей спины простирается от грудной области, прикрепляясь к крестцу и иллиуму через сильное сухожильное прикрепление. Эти прикрепления позволяют осуществлять разогибание туловища над уровнем поясницы и, как следствие, сжимать поясничный отдел. Кроме того, натяжение крестца через апоневроз разгибателей также вызовет нутуацию, что стабилизирует СВ^[14].

Многораздельная мышца также играет роль в этой системе. Она имеет поверхностные волокна, которые прикрепляются к остистым отросткам поясничных позвонков, что позволяет ей помогать в разгибании. Между тем из-за угла их анатомического прикрепления, более глубокие волокна многораздельных мышц будут сокращаться для увеличения сегментарной стабильности через сжатие. Сокращение крестцовых волокон многораздельных мышц также будет способствовать крестцовой нутуации^[14].

Как разгибатели позвоночника, так и многораздельные мышцы заключены в «фасциальном конверте», созданном системой грудопоясничной фасции. Когда эти мышцы сокращаются, они оказывают расширяющее воздействие (увеличение фасциального цилиндра), что дополнительно увеличивает натяжение и способствует закрытию силой. Двуглавая мышца бедра формирует последнюю часть этой анатомической стропы и вносит напряжение через крестцово-бугорную связку для создания контрнутуации, необходимой для поддержания сбалансированных тензорных сил и стабильности^[14].

Функционально, ДПС должен активироваться в течение всего дня, так как он включает в себя постуральные мышцы, такие как разгибатели спины, но он может активироваться в большей степени по мере необходимости. Как уже упоминалось, мышцы этой стропы способствуют как движению, так и стабильности благодаря своим различным волокнам и прикреплениям^[23]. По сути, это означает, что стропа будет регулировать стабильность в зависимости от выполняемой активности. Это связано с тем, что организму необходимо инициировать более высокий уровень стабильности, чтобы защититься от сдвиговых сил в тазу и предотвратить травмы. Сравнивая две активности, такие как возвращение в нейтральное положение после завязывания шнурков и выполнение становой тяги, стропа создаст больше напряжения во время становой тяги, что приведет к увеличению стабильности пояснично-тазового отдела^[24].

Осложнения и Лечение

Взято из книги 'Кинетическое движение' Комерфорда и Моттрома^[23]

• Напряженные или чрезмерно активные структуры - Стретчинг или выполнение техники релиза тканей, такие как мягкотканный массаж двуглавой мышцы бедра или разгибателей спины.
• Дисфункция поясничного отдела - Манипулировать или мобилизовать проблемную структуру.
• Функция мышц - Восстановить нормальную двигательную рекрутинг мышц.

Боковой слинг (БС)

Анатомия бокового слинга включает среднюю ягодичную мышцу, малую ягодичную мышцу, натяжитель широкой фасции и подвздошно-большеберцовый тракт^[4]. Боковой слинг начинается на происхождении средней и малой ягодичных мышц на наружной поверхности подвздошной кости и заканчивается на прикреплении подвздошно-большеберцового тракта на верхней большеберцовой кости. Это обеспечивает боковому слингу широкое покрытие боковой стороны тазобедренного и коленного суставов.

Изображение L1: Боковой слинг состоит из: средней ягодичной мышцы, малой ягодичной мышцы, натяжителя широкой фасции и подвздошно-большеберцового тракта.

Согласно Дрейку и др. (2015), глубокая фасция в нижней конечности образует толстую мембрану, наподобие «чулков», покрывающую конечность. Эта фасция на бедре и ягодичной области называется латой, и она утолщена на боковой стороне бедра, образуя подвздошно-большеберцовый тракт, который является неотъемлемой частью бокового слинга. Мышечные волокна средней и малой ягодичных мышц соединяются с связующей фасцией по направлению к натяжителю широкой фасции. Натяжитель широкой фасции частично окружен и прикрепляется к верхней части подвздошно-большеберцового тракта. Это взаимосвязанное естество бокового слинга позволяет работать вместе и действовать как единое целое для обеспечения стабильности. ^[25]

Боковой слинг используется для обеспечения стабильности в корональной плоскости и участвует в стабильности таза и бедра в динамических движениях, таких как ходьба, выпады и подъем по лестнице. Чтобы понять значимость слинга, необходимо понять действия мышц. Средняя и малая ягодичные мышцы являются абдукторами бедра и медиальными ротаторами, тогда как натяжитель широкой фасции работает в синергии с этими мышцами, чтобы удерживать таз на одном уровне при движениях с опорой на одну ногу. Кроме того, натяжитель широкой фасции работает с большой ягодичной мышцей на подвздошно-большеберцовом тракте для стабилизации тазобедренного сустава, удерживая головку бедра в вертлужной впадине^[25].

Функционально, тазовый пояс должен быть нейтральным во всех трех плоскостях: корональной, сагиттальной и поперечной. Во время движений, включающих балансировку на одной ноге, таких как ходьба, боковой слинг входит в напряжение, чтобы поддерживать таз стабильным над опорной ногой, предотвращая опускание таза на противоположной стороне. Отсутствие контроля со стороны бокового слинга часто проявляется как падение бедра/признак Тренделенбурга во время фазы стойки при ходьбе и стойке на одной ноге. Компенсацией для Тренделенбурга может быть боковое сгибание туловища на пораженную сторону, чтобы поддерживать уровень таза, что показано на изображении ниже^[25].

^[26]
Поддержание нейтрального положения таза важно для правильного выравнивания нижней конечности во время движения; обеспечение соответствия бедра со коленом и колена с пальцами ног. Такое выравнивание позволяет суставам находиться в их наилучшей функциональной позиции и позволяет мышцам работать в своем оптимальном диапазоне. Это гарантирует, что силы, проходящие через регион, распределяются должным образом и не оказывают чрезмерного стресса на структуры. Примером укрепляющего упражнения для бокового слинга является приседание на одной ноге^[4].

Как эти факторы связаны с болями в пояснице?

Боль в пояснице (LBP) является чрезвычайно распространенной патологией: примерно 84% населения испытывает LBP на каком-либо этапе своей жизни, а 11-12% населения страдают инвалидностью из-за этой боли^[27]. Кроме того, 1/3 населения Великобритании ежегодно испытывает один или более эпизодов боли в спине, что приводит к тому, что около 2,6 миллионов человек в Великобритании ежегодно обращаются за медицинской помощью^[28].

По данным Ли (2011), споры о причинах боли в пояснице велись на протяжении многих лет и будут продолжаться в будущем. Один из вопросов, который могут задать исследователи, заключается в следующем: "какая структура вызывает боль?" Этот вопрос сосредоточен на том, какие конкретно анатомические структуры могут вызывать боль. Однако это имеет ограниченное клиническое значение, поскольку зачастую в LBP участвуют множественные структуры, и их невозможно идентифицировать индивидуально. Ли утверждает, что более важный вопрос: "почему болит поясница?" Для ответа на этот вопрос необходимо сначала понять, как функционирует комплекс "поясница-тазобедренный сустав" (LPH), чтобы выяснить, почему произошел этот сбой и возникла боль.^[4]

Как уже было отмечено, LPH-комплекс используется для безопасной передачи нагрузок через этот регион. Гравитация является примером постоянной сжимающей силы, с которой наши тела сталкиваются ежедневно. Согласно Влемингу, именно дисфункциональный LPH-комплекс и его неспособность правильно передавать эти нагрузки приводят к инвалидности и боли. Нарушение LPH-комплекса возникает из-за дисфункций костей, суставов, мышц и/или нервов в этой области и того, как они взаимодействуют между собой. Этот раздел будет сосредоточен на роли миофасциальных связок в возникновении дисфункции и LBP.^[14]

Влияние на пассивную систему

Наиболее распространенной причиной структурных изменений в пассивной системе LPH-комплекса является либо сильная травма, такая как авария, либо результат длительной повторяющейся микротравмы^[29]. Ли (2011) утверждает, что дисфункциональные связки и микротравмы связаны между собой. Если у пациента обнаружена дисфункциональная связка, эта неоптимальная стратегия передачи нагрузок будет использоваться ежедневно^[4]. В поясничном отделе позвоночника неэффективные стратегии не способны контролировать угловые и линейные движения суставов во время движения, и, по словам О'Салливана, это можно классифицировать как нарушение контроля движения^[30]. Клинически это можно часто наблюдать, когда пациент "угибается" на уровне поясничного позвоночника во время движения.

Это нарушение создаёт избыточное напряжение на суставах комплекса "поясница-тазобедренный сустав" (LPH), особенно в поясничном отделе позвоночника. Иными словами, когда ваша поясница не поддерживается эффективно мышцами, поясничный отдел позвоночника испытывает большее сжатие. Микротравмы, связанные с этим, могут включать синовит фасеточных суставов, небольшие разрывы аннула и разрывы жёлтого связующего волокна. Со временем повторяющиеся микротравмы приводят к значительным патологоанатомическим изменениям, таким как: ослабление сегментарных связок, потеря суставного хряща фасеточных суставов, уменьшение высоты диска, грыжа диска и склероз тел позвонков. Комбинация вышеперечисленных изменений часто приводит к боли в пояснице^[4].

^[31]

В результате этих изменений может возникнуть сегментарная нестабильность. Ли (2011) утверждает, что это может привести к финальной стадии данного процесса, называемой "стабилизацией". Межпозвоночные диски могут стать фибротизированными, фасеточные суставы могут развивать остеофиты, и на телах позвонков могут возникать тянущие шпоры; в редких случаях приводя к спонтанному слиянию. Другими словами, ваше тело со временем адаптировалось к нестабильности, с которой оно столкнулось. Часто пациент испытывает уменьшение боли и гипомобилию, однако со временем биомеханические последствия стабилизации могут создавать увеличенные нагрузки на другие участки цепи движения, создавая новые источники боли в пояснице.^[4]

Крестцово-подвздошный сустав (SIJ) – это другая структура, которая также подвержена измененной передаче сил. Повторяющиеся сдвиговые силы, вызванные неоптимальными стратегиями движения, могут привести к склеротическим изменениям как на поверхностях крестца, так и подвздошной кости^[4]. Соответственно, эта дегенерация также может являться источником боли в пояснице.

С другой стороны, структурные изменения не всегда вызывают боль; это продемонстрировано на многих асимптоматичных лицах с наличием аномальных радиологических изображений. Поэтому радиологические находки должны интерпретироваться с осторожностью с учетом их клинической значимости^[32].

Боль, мышцы и контроль движений

По мнению Ходжеса и Чолевицки (2007), пациенты с болью в пояснице не являются однородными. Нет единого адаптивного моторного контроля в условиях боли. Это означает, что у пациентов будут разные дисфункции в их миофасциальных связках, даже если у них схожие проявления боли. Это клинически наблюдается у пациентов, которые могут демонстрировать:

• Повышенную активность как поверхностных сгибателей, так и разгибателей туловища (ко-ко контрактное укрепление).
• Повышенную активность поверхностных сгибателей туловища (грудной захват).
• Повышенную активность поверхностных разгибателей туловища (спинной захват).
• Неспособность поверхностных разгибателей туловища расслабиться при наклоне вперед.
• Слабость отводящих мышц бедра, что приводит к положительному признаку Тренделенбурга.^[33]

Ли (2011) утверждает, что у пациентов с болью в пояснице часто изменена активация и тайминг глубоких мышц во время движения. Исследования показывают, что часто наблюдается задержка активации глубокой постуральной мышцы - поперечной мышцы живота и слабость в многораздельной мышце. В итоге, у пациентов с болью в пояснице часто есть нарушение активности глубокой системы и повышенная активность поверхностных мышечных связок.^[4]

Существуют две теории, которые пытаются объяснить вышеуказанные изменения в контроле мышц;

1. Существующая ранее неоптимальная стратегия и передача нагрузки, ведущая к боли в пояснице.
2. Острое травматическое событие, вызвавшее боль, создающее измененный контроль мышц и дисфункциональную связку.^[4]

В существующих ранее неоптимальных стратегиях, нарушенная активность глубокой мышечной системы может привести к тому, что тело будет использовать менее эффективные поверхностные мышцы для стабильности позвоночника - пациенты будут чрезмерно полагаться на поверхностные связки. Кроме того, если поверхностная связка слаба, другие связки будут вынуждены повышать активность для компенсации этой слабости^[33].

У пациентов, испытывающих острую травму, часто можно наблюдать реакцию охраны, когда тело пытается предотвратить дальнейшее повреждение тканей. Это клинически наблюдается как ко-контракция мышц туловища или "укрепление", что предотвращает движения, вызывающие боль, а также увеличивает стабильность позвоночника. Когда эта поза укрепления принята, некоторым пациентам трудно вернуться к "нормальному" движению, и они продолжают использовать эти дисфункциональные движения. В результате, острая проблема может стать хронической и рецидивирующей^[4].

В результате пациент будет многократно использовать дисфункциональные движения для передачи нагрузок, что, как уже обсуждалось, может вызвать структурные изменения в пассивных системах. Однако Яп (2007) утверждает, что повторяющаяся микротравма в чрезмерно активных мышцах и фасциях приведёт к усталости и постепенному началу миофасциальной боли. Эта боль возникает из-за триггерных точек или болезненных участков в мышцах. Эти триггерные точки и болезненные участки расположены в напряженных пучках мышечных волокон, которые твердые и болезненные при пальпации.^[34]

Боль в пояснице также может повлиять на нервную функцию стабилизирующей мускулатуры. Считается, что боль в пояснице задерживает мышечные рефлексы в ключевых мышцах вокруг пояснично-тазовой области и это может компрометировать их способность быстро стабилизировать регион в ответ на внезапные нагрузки. Эта задержка стабилизации может оставить индивидуума подверженным травмам или обострению уже существующей травмы. Например, неспособность удовлетворить меняющиеся требования спорта может оставить структурные сегменты нестабильными и подверженными дальнейшему повреждению^[35].

Заключение

В заключение, данная статья начинает формировать аргументы в пользу более всестороннего подхода к оценке боли в пояснице. Хотя на данный момент данные ограничены, существующая литература поддерживает существование анатомических связок и их жизненно важную роль в стабилизации пояснично-тазового комплекса. Все физиотерапевты должны быть осведомлены о анатомических связях между структурами различных связок и способах их совместной работы для влияния на стабильность поясничной области. С пониманием того, как локальные структуры стабилизируются этими глобальными системами, может быть разработана новая точка зрения на "стабильность ядра". К сожалению, этот подход ограничен из-за отсутствия клинических исследований, изучающих анатомические связки и их функцию в отношении боли в пояснице. Однако представленная информация достаточна для рассмотрения мультиструктурного и многоинтенсивностного анализа движений и учета всей системы связок наравне с отдельной мышцей при лечении.

Литература

• ↑ Basmajian, JV. Живые мышцы: их функции, выявленные электромиографией, Второе издание. Балтимор: Williams & Wilkins, 1967.
• ↑ ^{14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7} Vleeming, A; Mooney, V; Stoeckart, R. Движение, стабильность & боль в пояснично-тазовой области, интеграция исследований и терапии. Великобритания: Churchill Livingstone, 2007.
• ↑ Vleeming, A; Schuenke, M; Masi, A; Carreiro, J; Danneels, L; Willard, F. Крестцово-подвздошный сустав: обзор его анатомии, функций и потенциальных клинических последствий. Журнал анатомии, том 221, выпуск 6, 2012. Страницы 537-567.
• ↑ ^{16.0 16.1} Myers, T. Анатомия поездов, Третье издание. Великобритания: Churchill Livingstone, 2013.
• ↑ Vleeming, A; Pool-Goudzwaard, AL; Stoeckart, R; van Wingerden, JP; Snijders, CJ. Задний слой тораколюмбальной фасции. Его функция в передаче нагрузки от позвоночника к ногам. Журнал Spine, том 20, выпуск 7, 1995. Страницы 753-758.
• ↑ Sahrmann, S. Диагностика и лечение синдромов нарушения движения. США: Mosby, 2012.
• ↑ Dorman, T. Хранение и высвобождение эластичной энергии в тазу, дисфункция, диагностика и лечение. Журнал ортопедической медицины, том 14, 1992. Страницы 54-62.
• ↑ Nickelston, P. Динамическая активация задней косой цепи: обратный выпад. Динамическая хиропрактика, том 31, выпуск 9, 2013.
• ↑ Динамическая хиропрактика: обратный выпад. Доступно на: https://www.youtube.com/watch?v=MPV_ZAf7ITw
• ↑ Myers, TLW; Maizels, D; Wilson, P; and Chambers, G. Анатомические поезда: миофасциальные меридианы для мануальных и двигательных терапевтов, Второе издание. Эдинбург: Elsevier Health Sciences, 2008.
• ↑ ^{23.0 23.1 23.2} Comerford, M. и Mottram, S. Кинетический контроль. Австралия: Elsevier Australia, 2012.
• ↑ ^{24.0 24.1} Neumann, D. A. и Kelly, ER. Кинезиология опорно-двигательного аппарата: основы реабилитации. Второе издание. США: Elsevier Health Sciences, 2009.
• ↑ ^{25.0 25.1 25.2} Drake, R; Vogl, W; Mitchell, A. Анатомия по Грею для студентов, Третье издание. Лондон: Churchill Livingstone, 2015.
• ↑ Признак Тренделенбург. http://epomedicine.com/wp-content/uploads/2014/06/Trendelenburg-sign-test.jpg
• ↑ Balagué, F; Mannion, AF; Pellisé, F; Cedraschi, C. Неспецифическая боль в пояснице. The Lancet, 379(9814), 2012. Страницы 482-491.
• ↑ Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE). Боль в пояснице: раннее управление устойчивой неспецифической болью в пояснице. Клинические руководства, 2009.
• ↑ Pinheiro-Franco, J; Vaccaro, A; Benzel, E; Mayer, H. Продвинутые концепции в дегенеративных заболеваниях поясничного диска. Рио-де-Жанейро: Dilivros Editora Ltda, 2010.
• ↑ O’Sullivan, P. Диагностика и классификация хронических расстройств боли в пояснице: неадаптивные движения и нарушения контроля двигательной активности как основной механизм. Журнал ручной терапии, том 10, выпуск 4, 2005. Страницы 242-255.
• ↑ Обычный и грыжевой диск. http://physioworks.com.au/images/Injuries-Conditions/Bulging-Disc.jpg
• ↑ Chou, R. Deyo, R. Jarvik, J. Уместное использование поясничной визуализации для оценки боли в пояснице. Радиологические клиники, том 50, выпуск 4, 2012. Страницы 569-585.
• ↑ ^{33.0 33.1} Hodges, PW; Cholewicki, J. Функциональный контроль позвоночника. In: Vleeming, A., Mooney, V. and Stockhart, R. Движение, стабильность и пояснично-тазовая боль: интеграция исследований и терапии, второе издание. Эдинбург: Churchill Livingstone, 2007.
• ↑ Yap, E. Миофасциальная боль – общий обзор. Анналы Академии медицины Сингапура, том 36(1), 2007. Страница 43.
• ↑ Huxel Bliven, KC; и Anderson, BE. Тренировка стабильности ядра для предотвращения травм. Здоровье спорта: многопрофильный подход, том 5(6), 2013. Страницы 514–522.