Характеристики пациента
- Демографическая информация
- Возраст: 27
- Пол: мужской
- Раса: европеоидная
- Профессия: студент DPT
- Медицинский диагноз: Спондилолистез на фоне хронического болезни Крона (CD)
Предыдущее лечение или уход: Пациенту был поставлен диагноз болезнь Крона в подростковом возрасте. Пациент испытывает периоды абдоминальных спазмов и боли, а также приступы диареи и потерю аппетита. Также пациент сообщает о периодических сильных мышечных спазмах и подергиваниях после длительных упражнений. У пациента нет другой значимой истории болезни. Пациент соблюдает медицинские рекомендации по лечению болезни Крона у врача общей практики.[1][2]
Обследование
Субъективное
Пациент был направлен в нашу клинику с инструкциями для оценки и лечения функциональных нарушений вследствие спондилолистеза. Пациент обращается в физическую терапию с основными жалобами на прогрессирующую боль в пояснице, которая ухудшается при длительном сидении или стоянии. Боль усиливается последние несколько месяцев с периодическим иррадиированием в ягодицы и бедро. Пациент также жалуется на слабость и утомляемость в обеих ногах, возникающие, когда болит спина. Он сообщает о трудностях с непрерывным сном из-за боли в пояснице ночью и не может спать на животе. Пациент увлеченно занимается каякингом. Основной целью пациента является безболезненное возвращение к каякингу. Кроме того, пациент хочет улучшить силу в обеих ногах и вернуться к своему обычному упражнению без ограничений из-за боли или недостатка стабильности в позвоночнике. Пациент интересуется возможным воздействием болезни Крона в связи с переломом позвоночника и ограничениями. Пациент отрицает изменения в функции кишечника или мочевого пузыря с момента начала болей в пояснице.
Самостоятельные оценки исходов
- Визуальная аналоговая шкала (VAS)
- Худший: 7
- Лучший: 2
- Текущий: 4
- Индекс инвалидности Освестри (ODI): 25% - умеренная инвалидность
- Анкета верований избегания страха Физическая активность (FABQpa): 12
Объективное
- Поза: В стоячем положении пациент демонстрирует усиленный грудной кифоз, выдвижение головы вперед, выдвижение плеч вперед, усиленный поясничный лордоз, а также наклон таза вперед.
- Поясничный AROM:
- FB: 75% без боли, но необходимо использовать руки, чтобы вернуться в нейтральное положение с выраженными колебаниями параспинальных мышц
- BB: 50% с острой болью
- RSB: 50% с болью
- LSB: 50% с болью
- Rrot: 50% с болью
- Lrot: 50% с болью
Нейроэкран
- Ощущение: уменьшенная тактильная чувствительность на латеральной поверхности обеих икр
- Рефлексы:
- L4: 2R, 2L
- L5: 1R, 1L
- S1: 2R, 2L
- Моторика:
- Сгибание бедра: 5/5 бил
- Абдукция бедра: 4/5 бил
- Аддукция бедра: 5/5 бил
- Разгибание колена: 5/5 бил
- Сгибание колена: 5/5 бил
- Тыльное сгибание голеностопа: 4/5 бил
- Подошвенное сгибание голеностопа: 5/5 бил
- Разгибание большого пальца стопы: 4/5
PIVM
- Гипомобильность средней грудной части позвоночника
- Гипомобильность в L1/2 и L2/3
- Гипермобильность в L4/5 (5/6)
Диапазон движений в бедре
- +Тест Томаса двусторонний
- Разгибание бедра: Пассивный диапазон движений 5 градусов вправо, 10 градусов влево
- Наружная ротация бедра Пассивный диапазон движений: 20 градусов двусторонний
Пальпация
- Болезненность в области позвонков L4/L5 с гипертонусом параспинальных мышц
- Шаговая деформация в L5
- Боль в правом нижнем квадранте живота при пальпации
Специальные тесты
- Активный тест поднимания прямой ноги (ASLR): R: 2, L: 1[3]
- Прональный тест на нестабильность (PIT): положительный
- Квадрантный тест: положительный двусторонний с разгибанием
- Аберрантный паттерн движения во время активного сгибания туловища: положительный; с подергиванием и использованием рук для возвращения из 75% сгибания вперед.
Выводы по ICF
- Структуры тела/Функции (Нарушения)
- Уменьшенная сила в основном в нижних конечностях
- Уменьшенный диапазон движений в туловище
▪ Уменьшенный контроль позы
- Ограничения активности
- Рекреационный каякинг
- Невозможно выполнять все АДЛ без ограничений/без боли (завязывание шнурков)
- Невозможно заниматься обычными упражнениями без ограничений
- Ограничения участия
- Не может участвовать в рекреационных мероприятиях с друзьями и социальными сетями из-за ограничений в активности.
- У пациента боль при длительном сидении в школе
- Трудности в перемещении пациентов из-за боли в спине
- Факторы окружающей среды
- У пациента мало поддержки семьи дома (в его квартире), так как он переехал из родного города для учебы.
Клиническое впечатление
- Пациент демонстрирует классические признаки нестабильности в поясничной области. Лечение будет направлено на улучшение стабилизации кора и контроля движений глубоких стабилизаторов позвоночника у пациента. Улучшение позы и обучение модификациям образа жизни, включая повторную интеграцию функциональных активностей.
Неделя 1
Фаза моторного обучения: Пациент посещал занятия 3 раза в неделю, чтобы обеспечить правильную активацию глубоких стабилизаторов позвоночника и увеличить их выносливость.
- Программа стабилизации позвоночника: Тренировка сокращения поперечной мышцы живота и многораздельных мышц в поддерживаемых позициях. *Цель: Продолжать сокращение до 10 раз по 10 секунд, сохраняя диафрагмальное дыхание.
-Положение лежа на животе и спине с использованием биологической обратной связи (надувать до 70 градусов, правильное сокращение = снижение на 10 мм рт.ст.)
-Сокращение многораздельных мышц в положении на боку с оказанием мануального ротационного сопротивления на уровне L4/L5 -Сокращение поперечной мышцы живота в положении сидя с диафрагмальным дыханием
- Мобилизация суставов: Мобилизация суставов грудины 3 и 4 степени в положении лежа *Растяжка: Растяжка сгибателей бедра, внешняя ротация бедра, растяжка большой грудной мышцы
- Обучение пациентов:
-Программа домашних упражнений: выполнять сокращение поперечной мышцы живота (TrA) 3 раза в день по 10 повторений по 10 секунд в положении лежа на спине.
-Обучение правильной осанке: Терапевт подчеркнул важность избегания длительных положений и важность правильной осанки для минимизации нагрузки на позвоночник. Физиотерапевт обучил пациента сохранять правильную грудную осанку (минимальный кифоз, уменьшение плеч вперед и головы вперед) в положении сидя. Пациент также был обучен правильной осанке стоя (уменьшение чрезмерного поясничного лордоза, поддержание прямой осанки в грудной и шейной частях позвоночника).
-Консультирование пациента по избеганию действий, способствующих максимальному поясничному разгибанию и ротации. Терапевт и пациент спланировали 12 недель физиотерапии для возвращения к продвинутым видам деятельности - спорту и поднятию тяжестей.
-Пациенту было указано отложить занятия каякингом, тренировками с весами, бегом до установления адекватного контроля пояснично-тазовой области. Терапевт рекомендовал использовать велосипед для умеренной аэробной нагрузки и прогулок на это время.
-Терапевт связался с врачом пациента для установления совместной работы на случай, если у пациента произойдут какие-либо изменения в функции кишечника или необъяснимые изменения болей в спине во время лечения. Также была проверена безопасность лечения на основе последних анализов крови и состояния здоровья пациента.
Неделя 2 и 3
Фаза моторного обучения II: Количество визитов было уменьшено до 2 в неделю после того, как пациент смог самостоятельно выполнять сокращение TrA. Продолжали работу с недостатками осанки. К концу фазы пациент заметил значительное уменьшение боли при статических позициях продолжительностью 60 минут или менее.
- Программа стабилизации позвоночника: Поддерживать сокращение TrA в поддерживаемых позициях при нейтральном положении позвоночника. Добавлены возмущения через движение конечностей для нагрузки комплекса мышц туловища в статическом состоянии. Были выбраны низконагрузочные задачи, чтобы предотвратить замену основными двигателями туловища. Использовались односторонние упражнения для добавления стабилизационной нагрузки в поперечной плоскости в программу упражнений. Пациент прогрессировал через упражнения в каждой поддерживаемой позиции по мере терпимости.
-Положение на животе -разгибание бедра, подъем плеча, противоположное разгибание бедра и подъем плеча
-Положение лежа на спине с согнутыми ногами - мост, внешняя ротация + отведение бедра, марш при сгибании бедра
-Положение на боку - упражнение "clamshell", отведение бедра
- Мобилизация суставов: тяга суставов грудины 4 степени и мобилизация ротации грудины в положении лежа на спине
-Мобилизация с толчком была исключена из-за высокой распространенности остеопороза у пациентов с болезнью Крона.
- Растяжка: Растяжка сгибателей бедра, внешняя ротация бедра, растяжка подколенных сухожилий, растяжка поясничного отдела позвоночника "молитва", растяжка большой грудной мышцы выполняется, сохраняя нейтральное положение позвоночника. Ручная растяжка сгибателей бедра выполняется с использованием вентральной скользящей техники Калтенборна.
- Обучение пациентов:
-Программа домашних упражнений: выполнять новые упражнения на активизацию TrA в пятнадцатиминутных сеансах дважды в день, выполнять дорсифлексию с помощью терабанда (Tband) раз в день. Выполнять сокращение TrA на протяжении дня в положении сидя и стоя, сохраняя нейтральное положение позвоночника. Вышеуказанные растяжки добавлены в домашнюю программу и выполняются периодически на протяжении дня. Продолжать с программой аэробных упражнений.
Недели 4 - 7
Фаза стабилизации корпуса без поддержки: 2 визита в неделю. Продолжили тренировать мускулатуру корпуса с позвоночником в нейтральной, но не поддерживаемой позиции. Пациента испытывал сложности, переходя к более сложным позициям и добавляя функциональные движения в нейтральной позиции позвоночника. Также были добавлены упражнения, укрепляющие стабилизаторы лопаток для улучшения осанки. У пациента произошло обострение болезни Крона, из-за чего в 5-й неделе пришлось отменить физиотерапию из-за болей в ЖКТ. Пациент посетил своего врача и ему был прописан ципрофлоксацин, после чего он смог возобновить физиотерапию с полной интенсивностью на 6-й неделе. Переоценка на 6-й неделе показала, что все нижние конечности ММТ достигли 5/5. На 6-й неделе пациенту больше не требовались словесные указания для поддержания осанки, но он сообщил о утомляемости мышц верхней части спины при поддержании правильной осанки в течение всего дня.
- Стабилизация позвоночника: Пациента обучили поддерживать нейтральное положение позвоночника и методику брейсинга живота во время упражнений, как практиковалось в начале программы.
-Лежа на спине: Подъём одной ноги, подъём прямой ноги с противоположной ногой в положении 90/90
-На четвереньках: Подъёмы одной руки и ноги, подъём противоположной руки и ноги, выдвижение в планку, отведение бедра + внешняя ротация
-Высокое и полуколенное положение: подъёмы и резкие движения во всех плоскостях, отведение плеч с резиновой лентой одновременно и поочерёдно, разгибание
-Стоя: Монстр походка в нескольких плоскостях
-Положение с длинной посадкой: Упражнения на стабилизацию лопаток с резиновой лентой одновременно и поочерёдно
-Выбрано потому, что это положение спортивной деятельности пациента
-Мануальные возмущения выполнялись в положении на четвереньках, высокое коленное и с длинной посадкой
- Функциональное движение:
-Сгибание тазобедренного сустава в нейтральном положении позвоночника
-Приседание без потери нейтрального положения позвоночника, поддержание полуприседа и шаги вперед, назад и в стороны
-Выпад с поддержанием нейтрального положения - сагиттальная, фронтальная, поперечная плоскости.
- Мобилизация суставов: Не требуется, так как пациент продемонстрировал улучшение поясничного и грудного PIVM, а также уменьшение мышечного напряжения. *Обучение пациента:
- Обучение пациента:
-Программа упражнений на дому: Растяжка в течение дня, как и раньше. Продолжайте умеренную аэробную программу упражнений, увеличивая интенсивность на 6 и 7 неделе, включая велоспортивные спринты с 1 минутой спринта и 3 минутами восстановления. Прекратите выполнение упражнений на низком уровне TrA. Добавьте практику функциональных движений и текущие стабилизационные упражнения на корпус в программу домашних тренировок и выполняйте ежедневно одну сессию в течение 30 минут.
Неделя 8 - 11: Фаза II стабилизации корпуса без опоры: Пациент посещает 2 раза в неделю. Упражнения включали контролируемые движения поясничного отдела позвоночника. Амплитуда движений медленно увеличивалась по мере демонстрации пациентом мастерства. Увеличена нагрузка на функциональные движения в нейтрали. Программа также была сосредоточена на наращивании выносливости стабилизаторов корпуса при поддержании правильных дыхательных паттернов.
- Стабилизация позвоночника: Позволяет контролируемое движение позвоночника в диапазоне, не вызывающем боли, в различных положениях.
-Активное сгибание: скручивания, скручивания с ротацией в контролируемом темпе
-Активное разгибание: планка на спине для разгибания спины, избегая крайних положений
-Боковое сгибание: боковая планка на время, переход в боковую планку на вытянутой руке
-Четвероногое положение: планка на локтях, планка с подъемом руки или ноги
-Половинное колено, длинное сидение: диагональное рубление с вращением позвоночника в половинном колене, бросок/ловля мяча в длинном сидении, односторонняя гребля в длинном сидении, упражнения на стабильность лопатки, боевые канаты в высоком колене
- Функциональное движение:
-Петля бедра в нейтральном положении позвоночника с нагрузкой на кабельную колонну
-Приседания без потери нейтрального положения позвоночника с гантелей, удерживаемой спереди, в различных стойках
-Выпады - в разных плоскостях, сохраняя стабильность пояснично-крестцового отдела, добавляя движения рук, затем добавляя гантель к вытянутой руке
-Начало тренировок по передаче на 10-й неделе
- Обучение пациента:
-Программа упражнений дома: продолжайте растягиваться в течение дня. Начните добавлять силовые тренировки 3-4 раза в неделю на 8-й неделе. Выполняйте упражнения на стабилизацию позвоночника 30 минут ежедневно. Включите упражнение на стационарном велосипеде в режиме 2-х минутных спринтов с серией из 3-4 упражнений для туловища в нейтральном положении позвоночника, чтобы проверить возможность пациента одновременно напрягать мышцы пресса и выполнять диафрагмальное дыхание. Позвольте вернуться к каякингу на короткое время в легком темпе.
-Консультировал пациента по вопросам постепенного увеличения нагрузки с тренировками с сопротивлением и возобновления спорта из-за потенциальной возможности развития остеопороза и артралгии, связанных с болезнью Крона.
Недели 12-14: Возвращение к активности: 1 визит каждые 2 недели: пациент продолжил возвращение к спорту и полную программу упражнений. Были добавлены баллистические движения в стоячем положении, как в форме бросков и ловли утяжеленного мяча, так и в форме прыжков, отскоков и прыжков. Пациент был выписан из терапии с отрицательным тестом на активное поднятие ноги, индексом инвалидности 6% и максимальной болью 3/10 при подъеме тяжестей и сохранении поз более 3 часов. Пациент способен выполнять полный диапазон движений без боли во всех направлениях без отклоняющихся движений, за исключением разгибания, которое было болезненным, но в полном объеме.[4]
Результаты
Пациент выписан из терапии с отрицательным тестом на активный подъем прямой ноги, ОСФ 6%, и максимальной болью 3/10 при максимальном подъеме и устойчивых позах более 3 часов. Пациент способен выполнять полный безболезненный ОДА во всех направлениях без неправильных движений, кроме разгибания, которое было болезненным, но с полным диапазоном.
Обсуждение
Нередко пациенты с БК жалуются на боль в пояснице. Источник боли в спине может быть
рефлекторной болью от вовлеченности подвздошной кишки, спондилолистезом (как у нашего пациента) или другими мышечно-скелетными проблемами, возникающими вторично при БК. Кроме того, БК может быть связан с остеопоротическими проблемами суставов. Для физиотерапевта важно знать о сопутствующих заболеваниях, связанных с БК, так как некоторые виды лечения, такие как высокоскоростные толчки и другие манипуляции с суставами, могут быть противопоказаны. Также важно отметить, что пациенты с БК могут страдать от обезвоживания, поэтому важно отметить любые признаки обезвоживания.[5]
Связанные страницы
Болезнь Крона
Спондилолистез
Ссылки
- ↑ Nelson, B. et al. Case 39-2014: A 9-Year-Old Girl with Crohn's Disease and Pulmonary Nodules. N Engl J Med. 2014; 371(25) 2418-2427. doi:10.1056/NEJMcpc1410938
- ↑ Lichenstein, G. Hanauer, S. Sandborn, W. Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 465-483. doi:10.1038/ajg.208.168
- ↑ Ferrari, S. Vanti, C. O'Reilly, C. Clinical presentation and physiotherapy treatment of 4 patients with low back pain and ischemic spondylolisthesis. J Chiropr Med. 2012; 11(2): 94-103. doi:10.1016/j.jcm2011.11.001
- ↑ Olson K. Manual Therapy of the Spine (2nd edition). St. Louis, MO. Saunders; 2009.
- ↑ Goodman CC, Snyder TEK. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. 4th ed. St. Louis, MO: Saunders-Elsevier; 2007