Анализ случая болезни Крона

Характеристики пациента

• Демографическая информация
  • Возраст: 27
  • Пол: мужской
  • Раса: европеоидная
  • Профессия: студент DPT
    • Медицинский диагноз: Спондилолистез на фоне хронического болезни Крона (CD)

Предыдущее лечение или уход: Пациенту был поставлен диагноз болезнь Крона в подростковом возрасте. Пациент испытывает периоды абдоминальных спазмов и боли, а также приступы диареи и потерю аппетита. Также пациент сообщает о периодических сильных мышечных спазмах и подергиваниях после длительных упражнений. У пациента нет другой значимой истории болезни. Пациент соблюдает медицинские рекомендации по лечению болезни Крона у врача общей практики.^[1][2]

Обследование

Субъективное

Пациент был направлен в нашу клинику с инструкциями для оценки и лечения функциональных нарушений вследствие спондилолистеза. Пациент обращается в физическую терапию с основными жалобами на прогрессирующую боль в пояснице, которая ухудшается при длительном сидении или стоянии. Боль усиливается последние несколько месяцев с периодическим иррадиированием в ягодицы и бедро. Пациент также жалуется на слабость и утомляемость в обеих ногах, возникающие, когда болит спина. Он сообщает о трудностях с непрерывным сном из-за боли в пояснице ночью и не может спать на животе. Пациент увлеченно занимается каякингом. Основной целью пациента является безболезненное возвращение к каякингу. Кроме того, пациент хочет улучшить силу в обеих ногах и вернуться к своему обычному упражнению без ограничений из-за боли или недостатка стабильности в позвоночнике. Пациент интересуется возможным воздействием болезни Крона в связи с переломом позвоночника и ограничениями. Пациент отрицает изменения в функции кишечника или мочевого пузыря с момента начала болей в пояснице.

Самостоятельные оценки исходов

• Визуальная аналоговая шкала (VAS)
  • Худший: 7
  • Лучший: 2
  • Текущий: 4
• Индекс инвалидности Освестри (ODI): 25% - умеренная инвалидность
• Анкета верований избегания страха Физическая активность (FABQpa): 12

Объективное

• Поза: В стоячем положении пациент демонстрирует усиленный грудной кифоз, выдвижение головы вперед, выдвижение плеч вперед, усиленный поясничный лордоз, а также наклон таза вперед. 
• Поясничный AROM:
  • FB: 75% без боли, но необходимо использовать руки, чтобы вернуться в нейтральное положение с выраженными колебаниями параспинальных мышц
  • BB: 50% с острой болью
  • RSB: 50% с болью
  • LSB: 50% с болью
  • Rrot: 50% с болью
  • Lrot: 50% с болью

Нейроэкран

• Ощущение: уменьшенная тактильная чувствительность на латеральной поверхности обеих икр
• Рефлексы:
  • L4: 2R, 2L
  • L5: 1R, 1L
  • S1: 2R, 2L
• Моторика:
  • Сгибание бедра: 5/5 бил
  • Абдукция бедра: 4/5 бил
  • Аддукция бедра: 5/5 бил
  • Разгибание колена: 5/5 бил
  • Сгибание колена: 5/5 бил
  • Тыльное сгибание голеностопа: 4/5 бил
  • Подошвенное сгибание голеностопа: 5/5 бил
  • Разгибание большого пальца стопы: 4/5

PIVM

• Гипомобильность средней грудной части позвоночника
• Гипомобильность в L1/2 и L2/3
• Гипермобильность в L4/5 (5/6)

Диапазон движений в бедре

• +Тест Томаса двусторонний
• Разгибание бедра: Пассивный диапазон движений 5 градусов вправо, 10 градусов влево
• Наружная ротация бедра Пассивный диапазон движений: 20 градусов двусторонний  

Пальпация

• Болезненность в области позвонков L4/L5 с гипертонусом параспинальных мышц
• Шаговая деформация в L5
• Боль в правом нижнем квадранте живота при пальпации

Специальные тесты

• Активный тест поднимания прямой ноги (ASLR): R: 2, L: 1^[3]
• Прональный тест на нестабильность (PIT): положительный
• Квадрантный тест: положительный двусторонний с разгибанием
• Аберрантный паттерн движения во время активного сгибания туловища: положительный; с подергиванием и использованием рук для возвращения из 75% сгибания вперед. 

Выводы по ICF

• Структуры тела/Функции (Нарушения)
  • Уменьшенная сила в основном в нижних конечностях
  • Уменьшенный диапазон движений в туловище
    ▪ Уменьшенный контроль позы
• Ограничения активности
  • Рекреационный каякинг
  • Невозможно выполнять все АДЛ без ограничений/без боли (завязывание шнурков)
  • Невозможно заниматься обычными упражнениями без ограничений
• Ограничения участия
  • Не может участвовать в рекреационных мероприятиях с друзьями и социальными сетями из-за ограничений в активности.
  • У пациента боль при длительном сидении в школе
  • Трудности в перемещении пациентов из-за боли в спине
• Факторы окружающей среды
  • У пациента мало поддержки семьи дома (в его квартире), так как он переехал из родного города для учебы.

Клиническое впечатление

• Пациент демонстрирует классические признаки нестабильности в поясничной области. Лечение будет направлено на улучшение стабилизации кора и контроля движений глубоких стабилизаторов позвоночника у пациента. Улучшение позы и обучение модификациям образа жизни, включая повторную интеграцию функциональных активностей.

Неделя 1

Фаза моторного обучения: Пациент посещал занятия 3 раза в неделю, чтобы обеспечить правильную активацию глубоких стабилизаторов позвоночника и увеличить их выносливость.

• Программа стабилизации позвоночника: Тренировка сокращения поперечной мышцы живота и многораздельных мышц в поддерживаемых позициях. *Цель: Продолжать сокращение до 10 раз по 10 секунд, сохраняя диафрагмальное дыхание.

-Положение лежа на животе и спине с использованием биологической обратной связи (надувать до 70 градусов, правильное сокращение = снижение на 10 мм рт.ст.)

-Сокращение многораздельных мышц в положении на боку с оказанием мануального ротационного сопротивления на уровне L4/L5 -Сокращение поперечной мышцы живота в положении сидя с диафрагмальным дыханием

• Мобилизация суставов: Мобилизация суставов грудины 3 и 4 степени в положении лежа *Растяжка: Растяжка сгибателей бедра, внешняя ротация бедра, растяжка большой грудной мышцы
• Обучение пациентов:

-Программа домашних упражнений: выполнять сокращение поперечной мышцы живота (TrA) 3 раза в день по 10 повторений по 10 секунд в положении лежа на спине.
-Обучение правильной осанке: Терапевт подчеркнул важность избегания длительных положений и важность правильной осанки для минимизации нагрузки на позвоночник. Физиотерапевт обучил пациента сохранять правильную грудную осанку (минимальный кифоз, уменьшение плеч вперед и головы вперед) в положении сидя. Пациент также был обучен правильной осанке стоя (уменьшение чрезмерного поясничного лордоза, поддержание прямой осанки в грудной и шейной частях позвоночника).
-Консультирование пациента по избеганию действий, способствующих максимальному поясничному разгибанию и ротации. Терапевт и пациент спланировали 12 недель физиотерапии для возвращения к продвинутым видам деятельности - спорту и поднятию тяжестей.
-Пациенту было указано отложить занятия каякингом, тренировками с весами, бегом до установления адекватного контроля пояснично-тазовой области. Терапевт рекомендовал использовать велосипед для умеренной аэробной нагрузки и прогулок на это время.
-Терапевт связался с врачом пациента для установления совместной работы на случай, если у пациента произойдут какие-либо изменения в функции кишечника или необъяснимые изменения болей в спине во время лечения. Также была проверена безопасность лечения на основе последних анализов крови и состояния здоровья пациента.

Неделя 2 и 3

Фаза моторного обучения II: Количество визитов было уменьшено до 2 в неделю после того, как пациент смог самостоятельно выполнять сокращение TrA. Продолжали работу с недостатками осанки. К концу фазы пациент заметил значительное уменьшение боли при статических позициях продолжительностью 60 минут или менее.

• Программа стабилизации позвоночника: Поддерживать сокращение TrA в поддерживаемых позициях при нейтральном положении позвоночника. Добавлены возмущения через движение конечностей для нагрузки комплекса мышц туловища в статическом состоянии. Были выбраны низконагрузочные задачи, чтобы предотвратить замену основными двигателями туловища. Использовались односторонние упражнения для добавления стабилизационной нагрузки в поперечной плоскости в программу упражнений. Пациент прогрессировал через упражнения в каждой поддерживаемой позиции по мере терпимости.

-Положение на животе -разгибание бедра, подъем плеча, противоположное разгибание бедра и подъем плеча
-Положение лежа на спине с согнутыми ногами - мост, внешняя ротация + отведение бедра, марш при сгибании бедра
-Положение на боку - упражнение "clamshell", отведение бедра

• Мобилизация суставов: тяга суставов грудины 4 степени и мобилизация ротации грудины в положении лежа на спине

-Мобилизация с толчком была исключена из-за высокой распространенности остеопороза у пациентов с болезнью Крона.

• Растяжка: Растяжка сгибателей бедра, внешняя ротация бедра, растяжка подколенных сухожилий, растяжка поясничного отдела позвоночника "молитва", растяжка большой грудной мышцы выполняется, сохраняя нейтральное положение позвоночника. Ручная растяжка сгибателей бедра выполняется с использованием вентральной скользящей техники Калтенборна.
• Обучение пациентов:

-Программа домашних упражнений: выполнять новые упражнения на активизацию TrA в пятнадцатиминутных сеансах дважды в день, выполнять дорсифлексию с помощью терабанда (Tband) раз в день. Выполнять сокращение TrA на протяжении дня в положении сидя и стоя, сохраняя нейтральное положение позвоночника. Вышеуказанные растяжки добавлены в домашнюю программу и выполняются периодически на протяжении дня. Продолжать с программой аэробных упражнений.

Недели 4 - 7

Фаза стабилизации корпуса без поддержки: 2 визита в неделю. Продолжили тренировать мускулатуру корпуса с позвоночником в нейтральной, но не поддерживаемой позиции. Пациента испытывал сложности, переходя к более сложным позициям и добавляя функциональные движения в нейтральной позиции позвоночника. Также были добавлены упражнения, укрепляющие стабилизаторы лопаток для улучшения осанки. У пациента произошло обострение болезни Крона, из-за чего в 5-й неделе пришлось отменить физиотерапию из-за болей в ЖКТ. Пациент посетил своего врача и ему был прописан ципрофлоксацин, после чего он смог возобновить физиотерапию с полной интенсивностью на 6-й неделе. Переоценка на 6-й неделе показала, что все нижние конечности ММТ достигли 5/5. На 6-й неделе пациенту больше не требовались словесные указания для поддержания осанки, но он сообщил о утомляемости мышц верхней части спины при поддержании правильной осанки в течение всего дня.

• Стабилизация позвоночника: Пациента обучили поддерживать нейтральное положение позвоночника и методику брейсинга живота во время упражнений, как практиковалось в начале программы.

-Лежа на спине: Подъём одной ноги, подъём прямой ноги с противоположной ногой в положении 90/90
-На четвереньках: Подъёмы одной руки и ноги, подъём противоположной руки и ноги, выдвижение в планку, отведение бедра + внешняя ротация
-Высокое и полуколенное положение: подъёмы и резкие движения во всех плоскостях, отведение плеч с резиновой лентой одновременно и поочерёдно, разгибание
-Стоя: Монстр походка в нескольких плоскостях
-Положение с длинной посадкой: Упражнения на стабилизацию лопаток с резиновой лентой одновременно и поочерёдно
-Выбрано потому, что это положение спортивной деятельности пациента
-Мануальные возмущения выполнялись в положении на четвереньках, высокое коленное и с длинной посадкой

• Функциональное движение:

-Сгибание тазобедренного сустава в нейтральном положении позвоночника
-Приседание без потери нейтрального положения позвоночника, поддержание полуприседа и шаги вперед, назад и в стороны
-Выпад с поддержанием нейтрального положения - сагиттальная, фронтальная, поперечная плоскости.

• Мобилизация суставов: Не требуется, так как пациент продемонстрировал улучшение поясничного и грудного PIVM, а также уменьшение мышечного напряжения. *Обучение пациента:
• Обучение пациента:

-Программа упражнений на дому: Растяжка в течение дня, как и раньше. Продолжайте умеренную аэробную программу упражнений, увеличивая интенсивность на 6 и 7 неделе, включая велоспортивные спринты с 1 минутой спринта и 3 минутами восстановления. Прекратите выполнение упражнений на низком уровне TrA. Добавьте практику функциональных движений и текущие стабилизационные упражнения на корпус в программу домашних тренировок и выполняйте ежедневно одну сессию в течение 30 минут.

Неделя 8 - 11: Фаза II стабилизации корпуса без опоры: Пациент посещает 2 раза в неделю. Упражнения включали контролируемые движения поясничного отдела позвоночника. Амплитуда движений медленно увеличивалась по мере демонстрации пациентом мастерства. Увеличена нагрузка на функциональные движения в нейтрали. Программа также была сосредоточена на наращивании выносливости стабилизаторов корпуса при поддержании правильных дыхательных паттернов.

• Стабилизация позвоночника: Позволяет контролируемое движение позвоночника в диапазоне, не вызывающем боли, в различных положениях.

-Активное сгибание: скручивания, скручивания с ротацией в контролируемом темпе
-Активное разгибание: планка на спине для разгибания спины, избегая крайних положений
-Боковое сгибание: боковая планка на время, переход в боковую планку на вытянутой руке
-Четвероногое положение: планка на локтях, планка с подъемом руки или ноги
-Половинное колено, длинное сидение: диагональное рубление с вращением позвоночника в половинном колене, бросок/ловля мяча в длинном сидении, односторонняя гребля в длинном сидении, упражнения на стабильность лопатки, боевые канаты в высоком колене

• Функциональное движение:

-Петля бедра в нейтральном положении позвоночника с нагрузкой на кабельную колонну
-Приседания без потери нейтрального положения позвоночника с гантелей, удерживаемой спереди, в различных стойках
-Выпады - в разных плоскостях, сохраняя стабильность пояснично-крестцового отдела, добавляя движения рук, затем добавляя гантель к вытянутой руке
-Начало тренировок по передаче на 10-й неделе

• Обучение пациента:

-Программа упражнений дома: продолжайте растягиваться в течение дня. Начните добавлять силовые тренировки 3-4 раза в неделю на 8-й неделе. Выполняйте упражнения на стабилизацию позвоночника 30 минут ежедневно. Включите упражнение на стационарном велосипеде в режиме 2-х минутных спринтов с серией из 3-4 упражнений для туловища в нейтральном положении позвоночника, чтобы проверить возможность пациента одновременно напрягать мышцы пресса и выполнять диафрагмальное дыхание. Позвольте вернуться к каякингу на короткое время в легком темпе.
-Консультировал пациента по вопросам постепенного увеличения нагрузки с тренировками с сопротивлением и возобновления спорта из-за потенциальной возможности развития остеопороза и артралгии, связанных с болезнью Крона.

Недели 12-14: Возвращение к активности: 1 визит каждые 2 недели: пациент продолжил возвращение к спорту и полную программу упражнений. Были добавлены баллистические движения в стоячем положении, как в форме бросков и ловли утяжеленного мяча, так и в форме прыжков, отскоков и прыжков. Пациент был выписан из терапии с отрицательным тестом на активное поднятие ноги, индексом инвалидности 6% и максимальной болью 3/10 при подъеме тяжестей и сохранении поз более 3 часов. Пациент способен выполнять полный диапазон движений без боли во всех направлениях без отклоняющихся движений, за исключением разгибания, которое было болезненным, но в полном объеме.^[4]

Результаты

Пациент выписан из терапии с отрицательным тестом на активный подъем прямой ноги, ОСФ 6%, и максимальной болью 3/10 при максимальном подъеме и устойчивых позах более 3 часов. Пациент способен выполнять полный безболезненный ОДА во всех направлениях без неправильных движений, кроме разгибания, которое было болезненным, но с полным диапазоном.

Обсуждение

Нередко пациенты с БК жалуются на боль в пояснице. Источник боли в спине может быть

рефлекторной болью от вовлеченности подвздошной кишки, спондилолистезом (как у нашего пациента) или другими мышечно-скелетными проблемами, возникающими вторично при БК. Кроме того, БК может быть связан с остеопоротическими проблемами суставов. Для физиотерапевта важно знать о сопутствующих заболеваниях, связанных с БК, так как некоторые виды лечения, такие как высокоскоростные толчки и другие манипуляции с суставами, могут быть противопоказаны. Также важно отметить, что пациенты с БК могут страдать от обезвоживания, поэтому важно отметить любые признаки обезвоживания.^[5]

Связанные страницы

Болезнь Крона

Спондилолистез

Ссылки