Амиотрофический боковой склероз

Введение

Амиотрофический латеральный склероз (ALS), также известный как болезнь Лу Герига, является смертельным неврологическим расстройством, которое обычно начинается у взрослых в возрасте 54–67 лет и относится к группе состояний, известных как заболевания двигательных нейронов (MND). Клинической особенностью является дегенерация как верхних, так и нижних двигательных нейронов, приводящая к прогрессирующей атрофии и слабости мышц и, в конечном итоге, к параличу. Смерть, часто в результате проблем с глотанием и дыхательной недостаточности, обычно наступает в течение 2-4 лет с начала заболевания, хотя 5–10% пациентов с ALS выживают более 10 лет^[1].

Изображение - Известный физик Стивен Хокинг [страдающий от ALS] наслаждается невесомостью во время полета на самолете компании Zero Gravity Corp, модифицированного Boeing 727.

Физиотерапия является неотъемлемым компонентом мультидисциплинарной команды при ALS и основывается на концепциях реабилитации и активной жизни. Несмотря на отсутствие лечения и быстро прогрессирующий характер заболевания, физиотерапия, адаптированная к индивидуальным потребностям и целям, позволяет клиенту жить полной жизнью и с качеством^[2].

Заболеваемость и распространенность увеличиваются с возрастом и достигают совокупного риска в 1 из 400 случаев после 80 лет. В связи с ожидаемым старением мирового населения, прогнозируется увеличение случаев ALS на 69% в течение следующих 25 лет, и необходимо выявить причины, биомаркеры и терапевтические цели для ALS^[1].

Описания заболевания датируются как минимум 1824 годом. В 1869 году Жан-Мартен Шарко впервые описал связь между симптомами и основными неврологическими проблемами (вовлечение корково-спинального тракта). В 1874 году Шарко начал использовать термин амиотрофический латеральный склероз (ALS). Заболевание получило широкую огласку в Соединенных Штатах, когда оно поразило известного бейсболиста Лу Герига, а затем, когда ледяной вызов стал популярен в 2014 году.

Двухминутное видео ниже дает хорошее введение в ALS.

^[3]

История, эпидемиология и прогноз

ALS является наиболее распространенной формой заболевания двигательных нейронов у взрослых^[4][5] Заболеваемость ALS составляет примерно 1-2,6 случая на 100 000 человек в год, при распространенности около 6 случаев на 100 000^[6][5]. В Великобритании ALS поражает около двух из каждых 100 000 человек в год, а в любой момент времени с этим состоянием живут около 5000 человек.^[7]

• Для примерно половины больных средняя продолжительность жизни от начала симптомов до смерти составляет 2-4 года.
• Только 20% живут более 5 лет.
• 5% из диагностированных имели его до 47 лет.
• Заболеваемость достигает пика в возрасте от 55 до 65 лет.
• Клиники сообщают, что они наблюдают увеличение числа молодых пациентов с ALS.
• Прогностические индикаторы^[8]
  • Молодые пациенты (менее 35-40 лет) имеют лучшие 5-летние показатели выживаемости.
  • Лица с симптомами конечностей в начале, а не бульбарными признаками, имеют лучшие 5-летние показатели выживаемости (37-44% против 9-16%)
  • Лица с лучшим психологическим состоянием и поддержкой в начале имеют более длительные показатели выживаемости
• Продолжительность болезни варьируется от нескольких месяцев до 20 лет
  • Средняя продолжительность составляет 27-43 месяца
  • Пятилетние показатели выживаемости от 9% до 40%
  • Десятилетний показатель выживаемости от 8% до 16%

Этиология

Причины ALS в основном неизвестны, но предполагается, что в этом участвуют несколько факторов, включая факторы окружающей среды,^[9] Генетические мутации также были выявлены в некоторых случаях ALS.^[6][9]

• Генетика — это не касается всех случаев, но в некоторых из них были выявлены мутации. В этих случаях нередко встречается несколько случаев в одной семье.^[7][10]
• Биохимия — кажется, что MND в основном происходит за счет активации кальций-зависимых ферментативных путей.
• Преждевременное старение некоторых моторных клеток может привести к повреждению и разрушению этих клеток. Это создает нагрузку на выжившие клетки.
• Спорадический MND
  • Спорадический ALS (90-95%) составляет подавляющее большинство случаев^[5]
  • Наиболее распространен у мужчин^[5]
  • Ежегодная заболеваемость составляет 1-2 на 100 000^[6] Семейный MND
  • Семейная история либо моторного нейронного заболевания, либо связанного с ним состояния, называемого фронтотемпоральной деменцией.^[7]
  • Аутосомно-доминантный
  • Средний возраст начала 47 лет
  • Составляет 5-10% всех случаев ALS^[5]

Патофизиология

В ходе прогрессирования заболевания происходит потеря моторных нейронов из переднего рога спинного мозга, первичной моторной коры и из подъязычного ядра в нижней части продолговатого мозга. Уменьшение и изменение цвета передних корешков нервов в спинном мозге происходят из-за аксональной дегенерации нейронов и сопутствующей демиелинизации.^[11]

Патофизиология заболевания, по-видимому, является многофакторной с комплексными взаимодействиями между генетикой и молекулярными путями.^[10]
Возможные клеточные и молекулярные механизмы, способствующие нейродегенерации БАС:^[10][12]

• Нарушение функции митохондрий
• Повышенный окислительный стресс
• Увеличение свободных радикалов
• Нарушенный аксональный транспорт
• Дисфункция натрий-калиевого насоса
• Повышенные медиаторы воспаления
• Повышенная секреция токсинов
• Мутация белка, влияющая на метаболизм РНК
• Глутаматная эксайтотоксичность — в 2 раза выше нормального уровня в плазме

Возможные генетические мутации, вредные для нейронов и способствующие заболеванию:^[10]

• TARDBP
• FUS

Вне зависимости от прямых путей, по мере прогрессирования заболевания происходит демиелинизация во всех областях спинного мозга, кроме задних столбов. reference

Клинические проявления

Начальные симптомы могут быть незначительными и не замеченными. БАС может начинаться с периодического подергивания мышц, слабости и в некоторых случаях нарушения речи. Прогрессирование БАС также может различаться у разных людей.^[7][13]

Начальные симптомы

Симптомы могут варьироваться в зависимости от места их проявления. Однако, они представлены комбинацией признаков поражения верхних и нижних моторных нейронов.

Признаки поражения нижних моторных нейронов:

• Асимметричная слабость дистальных конечностей, прогрессирующая проксимально - часто первый признак
• Слабость разгибателей верхних конечностей сильнее, чем сгибателей (особенно в руках, также приводит к опущенной голове и повышенному поясничному лордозу)
• Бульбарные признаки: слабость лицевых мышц, дизартрия, дисфагия, фибрилляции языка, слюнотечение^[8]

Признаки поражения верхних моторных нейронов:

• Спастичность
• Недостаток ловкости
• Потеря силы
• Псевдобульбарный синдром
• Гиперрефлексия
• Положительные патологические рефлексы (знак Бабинского, знак Гоффмана)
• Клонус^[8]

Как правило, окуломоторные нервы и задние столбы спинного мозга не затрагиваются, что означает, что движения глаз, ощущения, функции кишечника и мочевого пузыря остаются неповрежденными.

Болезнь с началом в конечностях

• Ослабленная хватка
• Слабость в плече
• Слабость в лодыжке или бедре
• Широкое подергивание мышц (фибрилляции)
• Судороги мышц
• Видимое истощение мышц со значительной потерей веса

Болезнь с респираторным началом

• Проблемы с дыханием
• Одышка
• Частые пробуждения ночью из-за временной нехватки кислорода при лежании

Развитые симптомы

• Слабость мышц
• Атрофия мышц
• Трудности движения
• Спастичность
• Избыточная слюноотделение из-за сниженного глотания
• Утолщение слюны, которую бывает трудно удалить из груди или горла из-за ослабления мышц
• Избыточное зевание
• Эмоциональность
• Трудности с концентрацией, планированием и использованием языка
• Лобно-височная деменция — влияет на способность решать проблемы и отвечать на новые ситуации^[4]
• Проблемы с дыханием, такие как одышка

Симптомы конечной стадии

• Увеличение паралича тела
• Значительная одышка
• Астроцитарный глиоз — кортикальное вовлечение, наблюдаемое на поздних стадиях заболевания, затрагивающее 50% людей с последствиями в области исполнительных функций, внимания и понимания языка^[8][14]

Вторичные симптомы

Они не являются непосредственным следствием болезни, но связаны со стрессом от жизни с ней.

• Депрессия
• Бессонница
• Тревожность

Диагностика

Нет единого теста, который диагностирует БАС у человека^[13]. Однако, можно выявить несколько характеристик заболевания, которые могут направить практикующих врачей в правильное русло. Критерии Эль-Эскориала упоминают специфические характеристики и признаки, которые должны быть у человека для надлежащей диагностики БАС, хотя они не являются исключительными. Диагностика делится на четыре разные категории в зависимости от степени дегенерации верхних (UMN) и нижних моторных нейронов (LMN) (что не должно быть объяснено наличием другого неврологического расстройства). Врачи используют комбинацию нескольких методов, таких как электромиография и нейровизуализация, для выявления дегенерации UMN и LMN, что является наиболее заметным признаком в нейродегенеративных расстройствах. Кроме того, нынешние исследования изучают возможность использования магнитно-резонансного спектрального изображения всего мозга (MRSI) в качестве источника определения уровней инвалидности при БАС в будущем.

• За исключением одного генетического теста, не существует окончательного диагностического теста или биологического маркера для БАС - однако не у всех людей с заболеванием есть этот ген
• Критерии Эль-Эскориала для диагностики БАС (пересмотренные): ^[13]

Диагностика бокового амиотрофического склероза (БАС) требует:

• Наличие:

1. Доказательства дегенерации нижних моторных нейронов (LMN) с помощью клинического, электрофизиологического или нейропатологического обследования,
2. Доказательства дегенерации верхних моторных нейронов (UMN) с помощью клинического обследования, и
3. Прогрессивного распространения симптомов или признаков в пределах региона или на другие регионы, как это определяется по истории или обследованию.

Совместно с:

• Отсутствие:

1. Электрофизиологических и патологических доказательств других процессов заболевания, которые могли бы объяснить признаки дегенерации LMN и/или UMN, и
2. Нейровизуализационных данных других процессов заболевания, которые могли бы объяснить наблюдаемые клинические и электрофизиологические признаки

Лечение/Управление

Существует все больше доказательств того, что БАС следует рассматривать как многосистемное заболевание, а не только как моторную болезнь. На сегодняшний день не существует лекарства или стандартизированного лечения БАС, поэтому внимание сосредоточено на поддерживающей терапии, направленной на поддержание качества жизни человека^[7]. Лечение должно быть комплексным, поскольку заболевание может быть очень стрессовым как для пациента, так и для его семьи, и важно фокусироваться не только на физическом аспекте заболевания, но и на эмоциональных и психосоциальных компонентах.^[6]

Физиотерапия, респираторная и профессиональная терапия, а также социальная поддержка важны в уходе за больными БАС. Диетологи могут помочь обеспечить правильное питание, чтобы помочь поддерживать вес и сохранять силы, так как пациенты часто теряют вес из-за нарушения способности глотать. Диетологи также могут давать рекомендации по поводу определенных продуктов, таких как молочные продукты, которые могут способствовать образованию более густых выделений.^[4]
По мере прогрессирования заболевания дыхание становится все более затрудненным, и использование неинвазивной вентиляции может значительно улучшить качество жизни и, возможно, продлить продолжительность жизни пациента примерно на 7 месяцев.^[15]

Физиотерапия

Из-за вариативной клинической картины у пациентов с БАС, большой вариативности прогноза и обычно быстрого, прогрессивного характера заболевания, наши задачи как физиотерапевтов становятся сложнее при разработке наиболее подходящего плана вмешательства для пациентов с БАС. Физиотерапевт должен понимать природу и ход заболевания, а также учитывать будущие проблемы, помимо текущего состояния. Чтобы принять правильные и эффективные решения, необходимо определить характер и значимость ограничений активности и ограничений участия. Процесс принятия решений включает в себя определение, какие из нарушений, ограничений активности и ограничений участия:

1. Могут быть восстановлены
2. Требуют компенсаторных стратегий или вмешательства
3. Требуют направления к другим специалистам по здоровью и
4. Не могут быть устранены с помощью физиотерапевтических вмешательств.^[2]

Многие из симптомов БАС можно решить с помощью соответствующих физиотерапевтических вмешательств^[2]

• Усталость (консервация энергии)
• жесткость мышц (растягивающие упражнения)
• Мышечные судороги (растягивающие упражнения)
• Боль (вмешательство в зависимости от источника боли)

Упражнения должны быть направлены на улучшение осанки, предотвращение неподвижности суставов и замедление прогрессирующего ослабления и атрофии мышц. Растяжка и упражнения на укрепление могут помочь уменьшить спастичность, увеличить диапазон движений и улучшить циркуляцию крови. Видео ниже демонстрирует пример простого плана упражнений для выполнения дома.

Физиотерапия может повысить независимость пациента на протяжении всего течения заболевания. Легкие аэробные упражнения, такие как ходьба, плавание и езда на неподвижном велосипеде, могут укрепить нетронутые мышцы, улучшить сердечно-сосудистое здоровье и помочь людям бороться с усталостью и депрессией, контрактурами мышц.

^[16]

^[17]

Другие методы, такие как тепловое воздействие и массаж, могут помочь облегчить боль.

Дополнительные устройства, такие как опоры или бандажи, ортезы, генераторы речи и инвалидные коляски, могут помочь некоторым людям сохранить независимость. Видео ниже описывает некоторые адаптивные устройства, которые могут быть использованы.

^[18]

^[19]

Текущее и будущее исследования

Исследования в основном подразделяются на три категории: лекарства, генную терапию и стволовые клетки.^[10]

Хотя данные обзора 2019 года^[21] подтверждают благоприятное влияние физических упражнений при БАС, пока не ясно, рекомендуется ли физическая активность как вариант лечения для пациентов с БАС. Даже если тренировка не является достаточным вмешательством для замедления прогрессирования болезни или улучшения выживаемости пациентов, она может быть дополнением к другим фармакологическим методам лечения БАС. Учитывая нехватку методов лечения БАС на данный момент, методы без лекарств, такие как физическая активность, вероятно, играют большую роль, чем ожидалось. Клинические испытания проверяют, безопасны ли и эффективны ли различные лекарства или вмешательства в замедлении прогрессирования БАС у добровольцев.
Клеточные и молекулярные исследования стремятся понять механизмы, которые вызывают дегенерацию двигательных нейронов.^[6]

Презентации

Обзор бокового амиотрофического склероза Др. Лео МакКласки предоставляет обзор бокового амиотрофического склероза на конференции FTD Caregiver Conference в Университете Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания, февраль 2012 года. Просмотреть презентацию

Ссылки