Односторонняя транстибиальная ампутация у женщины 38 лет (лечение и реабилитация)

Резюме

Ниже представлено описание случая 38-летней женщины, перенесшей транстибиальную ампутацию в результате ишемии нижней конечности. Пациентка проходила лечение в стационаре реабилитационного учреждения в течение 9 дней, прежде чем вернуться домой, получая поддержку семьи. Терапия в данном учреждении была сосредоточена на предпрофилактической подготовке, включая мобильность в инвалидной коляске, уход за конечностями и десенсибилизацию, пересадки, предпрофилактическую ходьбу и лечебную физкультуру. Основываясь на представлении пациента, возрасте и предыдущем уровне функций, предполагается, что она будет функциональным пешеходом с использованием протеза.

Ключевые слова

транс-тибиальная, ишемия, ампутация, предпрофилактическая реабилитация

Характеристики пациента

Пациентка – 38-летняя женщина, поступившая в стационар реабилитационного отделения после правосторонней транс-тибиальной ампутации, вызванной ишемией нижней конечности. Пациентка сообщила о болях в нижней части ноги, которые длились 1-2 недели, и обратилась в отделение неотложной помощи для лечения. Был проведен феморально-подколенный шунт, однако конечность не удалось спасти. Пациентка поступила в стационар реабилитационного отделения через 11 дней после поступления в больницу. Пребывание в больнице осложнялось симптомами алкогольной абстиненции, депрессией и тревогой.

Было установлено, что у пациентки гиперкоагуляционное нарушение крови, что было одной из причин ишемии. Пациентка также является курильщицей и злоупотребляет алкоголем, сообщив о ежедневном потреблении более 2 пинт водки.

До ампутации пациентка была независимой в мобильности и выполнении повседневных задач. Она могла водить машину, хотя у нее не было собственного транспортного средства. Пациентка была безработной, но посещала профессиональную школу по косметологии и является матерью-одиночкой с 7-летней дочерью.

Находки при обследовании

На момент поступления в стационар реабилитационного отделения пациентка сообщила, что еще не смотрела и не трогала оставшуюся часть своей конечности. Она сообщила о фантомных болях и болях в оставшейся конечности, оцениваемых в 3/10 в покое и до 8/10 при зависимом положении и легком прикосновении.

Окружность правой коленной чашечки была на 2,25 см больше, чем у левой ноги. Дистальный конец оставшейся конечности был слегка округлым с окружностью, видимо, больше, чем у коленной чашечки. Было отмечено, что разрез аккуратно соединен, скобы на месте с минимальными, не пахнущими серозными выделениями. Также было отмечено, что дистальный конец оставшейся конечности имеет рыхлую структуру, что указывает на наличие отека.

Пациентка продемонстрировала полную мышечную силу в левой нижней конечности и в правых сгибателях, экстензорах и абдукторах бедра. Тестирование силы разгибания и сгибания правого колена считалось неконклюзивным из-за боли, хотя пациентка смогла выполнить движение в диапазоне 0-110 градусов в указанном суставе. Никакие суставы нижних конечностей не продемонстрировали ограничений в диапазоне движений.

При оценке пациентка смогла выполнить передвижение в постели с использованием поручня кровати и выполнить трансферы с поддержки стойки с постоянной поддержкой. Ходьба с передним четырехколесным ходунком была ограничена 12 футами из-за боли и тошноты.

Клиническая гипотеза

Предполагалось, что пациентка сможет использовать передний четырехколесный ходунок для передвижения по дому и специальное инвалидное кресло для передвижения по сообществу, пока она не будет готова к установке протеза, после чего она будет использовать его для основной локомоции. Также предсказывалось, что пациентке потребуется некоторая поддержка семьи после выписки для помощи в переходе обратно в сообщество, но в конечном итоге она сможет вернуться в свое жилье и вернуться к своей роли матери и студентки.

Пациентка демонстрировала высокую мотивацию к возвращению на прежний уровень функциональности, однако она также сообщала о тревоге, депрессии и изоляции в результате ампутации. Она также неохотно смотрела и касалась своей оставшейся конечности из-за связанной с этим эмоциональной и физической боли. Таким образом, основным препятствием к успешной реабилитации была нехватка эмоциональной и духовной поддержки.

Боль также являлась барьером для увеличения расстояний ходьбы и стояния на длительные периоды времени, и, следовательно, могла мешать участию пациентки в жизни сообщества и личных ролях.

Вмешательство

В целях уменьшения боли и подготовки пациентки к использованию протезной конечности, ей было проведено обучение и наблюдение за выполнением десенсибилизирующих стратегий не менее трех раз в день. Ей было обучено, как самостоятельно проводить перевязки, управлять жесткой съемной повязкой и наблюдать за изменениями объема и качества кожи оставшейся конечности. Поскольку зависимое положение конечности также причиняло боль, пациентке было рекомендовано снимать жесткую съемную повязку перед стоянием или ходьбой и выполнять несколько циклов сгибания и разгибания колена и бедра для улучшения циркуляции и отсрочки начала боли из-за увеличения объема в дистальной части оставшейся конечности.

Для обращения к психологическому аспекту состояния пациентки был проконсультирован психиатр, который также предоставил ресурсы по прекращению употребления алкоголя. Кроме того, пациентка была связана с местной группой поддержки для лиц с ампутацией, через которую она смогла встретиться с другими людьми с ампутацией аналогичного возраста и этиологии и получить информацию о доступных для нее мероприятиях и ресурсах, а также возможность поделиться своими чувствами и опытом с человеком, обладающим аналогичным опытом.

Результат

Пациентка действительно смогла выписаться к матери и планирует вернуться в свое жилье примерно через две недели. Ей удалось увеличить расстояние ходьбы до 100-120 футов с использованием переднего четырехколесного ходунка, а боль снизилась с среднего 8/10 при поступлении до среднего 3/10 при выписке. Она смогла стоять в течение 7-10 минут для выполнения повседневных задач без увеличения боли. Пациентка также сообщила о меньшем отвращении к своей оставшейся конечности и большем надежде на будущее. Она заявила, что планирует оставаться трезвой с помощью программы по аутреачу, о которой она узнала во время психиатрической оценки. На момент выписки у пациентки оставались скобы, поэтому она не подходила для установки протеза. Хирургическая команда этого учреждения не поддерживает использование ранних ходунков.

Обсуждение

Этот случай был уникален для данного учреждения, так как он касался относительно молодого пациента с несколькими сопутствующими заболеваниями. Основные опасения относительно ее медицинского состояния и потенциального выздоровления заключаются в ее гиперкоагуляционном нарушении крови и хроническом алкоголизме.

Хотя еще предстоит выяснить, будет ли эта пациентка ходить с протезом, Нехлер и др.^[1] сообщают, что почти половина всех пациентов с БКА в этой возрастной группе будут ходить с использованием протезной конечности. Однако Нехлер также указывает, что злоупотребление веществами является распространенным препятствием для успешного использования протеза и может способствовать падениям и последующим переломам в такой популяции.

Вероятность того, что эта пациентка не только продолжит злоупотреблять алкоголем, но и может использовать его как стратегию преодоления, является правомерным опасением относительно потенциально успешного физического и эмоционального восстановлению.

Основная цель пребывания в стационаре реабилитационного отделения состояла в том, чтобы предоставить пациентке достаточную информацию и ресурсы для управления эмоциональным стрессом. Тревельян и др. ^[2] сообщают, что большинство опрошенных пациентов не получали "удовлетворительной" поддержки и информации. В этом свете обучение, практика и наличие системы поддержки считались высокими приоритетами в течение пребывания в стационаре в целях содействия возвращению к ролям сообщества.

Ссылки

^[3]